開心保保險網

行業資訊 南京市醫保中心為居民社保服務

摘要：南京市醫保中心承諾真誠為市民解決醫保相關問題，有問題的市民可到南京市醫保中心進行咨詢。南京際華三五二一特種裝備有限公司退休職工孫立華去年因肺部感染、腦血管疾病住院，先后花去醫療費82.13萬元，醫保基金報銷66.41萬元；今年1月底，孫立華又獲得7萬元大病醫保二次補償。南京市人社局2月1日發布的信息顯示，去年該市有7043位大重病患者在醫保報銷外再獲大病醫保補償。為減輕大病患者負擔，在我省正式實施城鄉大病醫保政策之前，南京市根據醫保基金承受能力，出臺了地方性的醫保大病報銷政策：職工醫保人員規定范圍內的住院醫療費用個人支付金額在2萬元以上部分，由大病醫療救助基金再次補助55%，補助限額為6萬元，其中80周歲以上退休人員由大病醫療救助基金補助60%，補助限額為7萬元；居民醫保人員在2012年度的住院醫療費用，個人支付金額在3萬元以上部分，由居民醫保基金補助45%，其中80周歲以上的居民按50%補助，補助限額為4萬元。據了解，南京去年職工醫保和居民醫保住院人數分別達到24.64萬人次和4.86萬人次，其中符合條件的大病患者分別為6331人和712人，累計補助金額達到5584.14萬元。

如何續保

1.參保居民個人身份未發生變化的，2013年度居民醫保續保由市醫保中心統一辦理。2.2013年底男年滿60周歲、女年滿55周歲，原以“其他居民”參加居民醫保的，2013年度續保由市醫保中心統一按“老年居民”辦理。3.參保居民個人身份在2012年12月25日前發生變化的，以及低保人員、低保子女、特困職工子女，由本人或家長攜帶相關證明材料在2012年11月1日至12月25日，到戶籍地或居住地所在的街道勞動保障所辦理身份變更續保手續及續保繳費驗證手續。4.2013年度年滿22周歲仍在校就讀的學生，需攜帶相關學籍證明在2012年11月1日至12月25日，到戶籍地或居住地所在的街道勞動保障所按“學生兒童”身份辦理2013年度續保手續。城鎮居民醫療保險工商銀行現金繳費網點此外，記者獲悉，目前在南京參保的建筑業農民工共有325748人，南京新出臺的《關于調整建筑業農民工大病醫療保險政策的通知》提高了南京市建筑業農民工大病醫療保險基金支付最高限額。自2012年10月1日起，南京取消了此前建筑業農民工大病醫療保險門診300元的起付標準。在一個自然年度內，800元以內、符合支付范圍的門診醫療費用，在社區衛生服務機構就診的，大病醫療保險基金支付比例由40%提高至60%，在其他醫療機構就診的，大病醫療保險基金支付比例由40%提高至50%；800元以上的門診醫療費用大病醫療保險基金不予以支付。

南京市保險查詢辦法

南京養老保險查詢電話：南京市養老保險中心統一查詢電話（0516）12333，同時可以咨詢養老保險辦理、養老金補繳（補交）、退休金轉移等問題的查詢。南京養老保險上門查詢：南京市企業職工養老保險結算管理中心主要職責：（1）負責企業基本養老保險基金的結算和管理工作。（2）負責企業基本養老保險待遇的支付工作。（3）負責企業養老保險個人帳戶的建立和管理工作。聯系電話：025-86590871地址：南京市水西門大街61號南京市機關事業單位養老保險結算管理中心：負責機關事業單位養老保險參保資格的審核工作，協助辦理機關事業單位社會保險登記、變更、年檢等工作。聯系電話：025-86590708地址：水西門大街61號南京市勞動和社會保障局電話咨詢中心：（1）負責勞動保障咨詢服務信息的收集、整理和編輯，建立和維護勞動保障咨詢服務信息庫。（2）負責通過12333咨詢電話、網站、觸摸屏、LED屏向社會提供勞動保障信息咨詢、查詢服務。（3）負責通過12333咨詢電話、網站接受勞動保障舉報投訴案件，做好舉報投訴案件轉送和處理跟蹤。聯系電話：86590967 政策咨詢電話：12333地址：南京市水西門大街61號南京醫保卡余額查詢電話南京市醫療保險中心統一查詢電話（025）12333，同時可以咨詢醫保卡定點醫院、醫療保險辦理、醫療保險補繳（補交）、醫療保險轉移等問題的查詢。南京市醫療保險結算中心（一）負責職工基本醫療、工傷、生育保險、大病救助醫療保險、國家公務員醫療補助基金的結算、管理、支付工作；（二）負責職工基本醫療、工傷、生育保險、大病救助醫療保險、國家公務員醫療補助待遇的審核、支付工作；（三）負責職工基本醫療保險個人帳戶的建立和管理工作；（四）負責與定點醫療機構和定點零售藥典簽定服務協議，并對其執行協議情況進行管理、檢查和考核。持本人身份證或社保卡號直接到南京市醫療保險事務管理中心醫療保險處查詢。南京市醫療保險結算中心地址：南京市水西門大街97-1號郵編：210000電話：025-86590700 86590776 86590798、86590790（綜合科）

#醫保中心 #醫療保險 #醫保查詢

2024-12-02 17:53:05

行業資訊 合肥大病醫保 花錢越多報的越多

摘要：患了重大疾病，不僅個人身心痛苦，家庭也往往因此背上沉重負擔，導致“因病致貧”。不過，這一現象有望隨著大病保險政策的推行逐漸緩解。合肥將開展城鄉居民大病醫療保險。哪些人能享受大病醫療保險？只要是合肥市城鎮居民醫保參保人員，都是合肥市大病保險的保障對象，這些參保人員在城鎮居民醫保政策范圍（三個目錄）內，按照基本醫療保險規定享受城鎮居民基本醫療保險待遇后，一個年度內個人自付的超過城鎮居民大病保險起付線的住院醫療費用將被列為保障范圍。城鎮居民大病保險的資金來源為居民醫保基金結余，2013年城鎮居民大病保險籌資標準為30元/人。大病醫保報銷比例今后要逐年提高高額的醫療費用，有望交給大病醫保來“買單”。安徽省敲定合肥、蚌埠、六安、蕪湖、銅陵等五市作為2013年大病醫保試點市，而合肥市的大病醫保政策初步方案已經出爐，并在此次會議上獲得原則性通過。根據方案，合肥市城鎮醫保參保人員，都將享有大病醫保待遇。參保居民報銷或更加方便二次報銷由合肥市醫療保險經辦機構自行承辦，報銷費用每年度自動結算，居民到徽商銀行科技支行領卡，或直接拿徽商銀行銀聯卡取錢。報銷后，不少居民對于這筆“意外之財”并不知曉，有關部門只得一個個通知。大病保險會由商業保險公司承辦，初步定為合作期限原則不低于3年，堅持保本微利的原則，公司年度利潤率不得高于保費的15%（含運行成本）。而參保人員自行到商業保險公司服務窗口辦理報銷手續，可自己選擇單次住院報銷或年度結算報銷的方式，其中，單次住院報銷申請在20日內完成補償，年度報銷在30日內完成。這也就意味著，參保居民報銷更加自由。而且商業保險機構在其服務網點，提供“一站式”結算服務，這樣網點更多，報銷起來更加方便快捷。“高額醫療費用”怎么定2013年大病保險起付線定為2萬元，但這一標準并不是固定的。所謂“高額醫療費用”，就是以個人年度累計負擔的合規醫療費用，超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。目前，合肥市確定的起付線，就是上年度人均可支配收入。花錢越多報銷越多，保障重病人員2011年合肥市建立了城鎮居民醫保二次報銷制度。參保居民在年度統籌基金支付最高限額內，符合基本醫療保險規定的住院費用，在政策范圍內個人承擔部分，超過2011年度全市城鎮居民可支配收入50%（即11229.5元）以上的部分，按照個人負擔費用的高低，享受30%-63%不同比例的二次報銷政策。據介紹2011年度享受二次報銷待遇的共有3681人，金額1500萬元。如果按照大病醫保的初步方案，起付線定在2萬元，相對于二次報銷的11229.5元提高了，分段的報銷比例也有所改變，對于自掏部分在20萬以下的居民實惠并不明顯。而對于患有重病，花錢數額巨大的患者來說，參保標準提高是最大福利。二次報銷達到20萬元以上最高報銷63%，而大病保險在20萬以上再設4個檔次，報銷比例均在60%以上，最高達到80%。

#合肥醫保

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 武漢流動人口怎么辦醫療保險

摘要：據了解，今年是《湖北省流動人口服務和管理條例》全面實施第一年，武漢市出臺《關于深入推進流動人口基本公共服務均等化的工作方案》（以下簡稱《方案》），確定今年將為流動人口辦理十件實事，今后武漢市的流動人口將享受越來越多的“市民待遇”。根據《方案》，武漢市圍繞流動人口關心的就業、住房、醫療、教育、權益保障等問題，確定今年將為流動人口辦理十件實事，主要包括：過去只有市民才能享受的居家養老服務、計劃生育基本公共服務、大病醫療保險、免費醫療衛生服務以及子女在居住地參加中考、高考等服務項目，今年將全面覆蓋流動人口；加強住房保障，鼓勵和支持開發區、工業園區、大型企業建設或籌集一批面向流動人口的職工集體宿舍。同時，已取得居住證的流動人口今年將被納入公租房保障范圍。此外，武漢今年還將新建流動人口法律援助工作站70個以上，為流動人口提供法律援助和幫扶救助；在6個新城區留守兒童集中的鄉鎮學校建立10個留守兒童關愛服務站；落實工資支付監控和保證金制度，依法受理涉及工資支付、勞動合同、社會保險等違法行為舉報投訴，按期結案率達100%等。辦理方式：憑社會勞動保險手冊、本人身份證、本市常住戶口簿，到市、區醫保經辦機構辦理參保手續。“碎片化”醫保政策  難以“流動”起來我國醫保實行屬地管理，同時按人群、城鄉分開管理，職工醫保實行社會統籌和個人賬戶相結合的籌資方法，居民醫保和新農合實行地方財政補助與個人繳費的籌資方法。由于醫保水平與當地社會發展水平相適應，發達地區財政補助較多，中西部地區財政補助較少。因此，身份不同，地域不同，醫療保障水平也不同。華中科技大學同濟醫學院教授姚嵐說：“如果異地就醫費用全部由流入地報銷，即使是發達地區也難以承受超支的風險。所以每個地區、每種保險都要通過周密測算，避免超支風險，保證基金運行良好。”然而，這種“碎片化”的基本醫保政策，使醫保難以流動起來，各地城鄉居民待遇不統一，并形成區域限制。

#武漢社保 #武漢醫保 #醫療保險

2024-12-02 17:53:05

行業資訊 太平養老保險董事長鄭常勇出席保險行業年度峰會

摘要：2012中國保險行業年度峰會于本月初在北京舉行。太平養老保險股份有限公司董事長鄭常勇出席峰會并發表講話。太平養老保險股份有限公司董事長鄭常勇就保險業如何促進社保體系的建設這一課題表達了看法。黨的十八大明確提出要多謀民生之利，多解民生之憂，解決民眾最關心、最現實的問題，學有所教、老有所養、病有所依上持續進展，努力讓人民過上更好的生活。未來十年中央和地方政府必將更加重視和諧社會的建設，更加關注民生，保險業有望迎來更大的發展機遇，特別是病有所依，老有所養方面發揮作用，成為重要的生力軍。作為中央直管的國有保險公司之一，中國太平[14.820.82%]承擔服務國家、服務人民的歷史使命，太平養老將積極參與我國社保體系的建設。鄭常勇表示，大病商辦的準入主體要具有良好的品牌，豐厚的實力，先進的ID系統，可提供具體式服務的條件。保監會對實施主體實施嚴格的準入機制。對競標不規范、服務不達標的予以警告，甚至建立退出機制，防止非理性競爭，提升保險業的社會形象，把好事辦好。8月份國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會聯合發布了關于開展城鄉居民大面積保險工作的指導意見正式啟動了城鄉居民大面積保險的商業化運作，這既是中央政府對商業保險的認可，對保險業的信任，也為我國保險的健康持續發展注入了強力的合力和生機。大病覆蓋是最廣泛的領域，有人估計保費規模達到4000億，保險業要通過誠信、專業高效服務，切實維護城鄉居民的利益，共同維護好保險業的形象。一是堅持收支平衡，保本微利的原則，算經濟帳，也要算政治帳，算當前帳，也要算未來帳。服務時效要快，提供一站式集散式服務，讓患者滿意、家屬滿意、讓中央和地方政府滿意。發揮保險業在精算支持、價格厘訂、費用管控、行業監管等優勢，充分發揮商業保險的作用。絕不辜負中央對保險業的信任。目前保監會正抓緊制訂相關的管理辦法，期盼保監會為大病商辦的管理細則。改革開放以后我國養老保險體系得到完善，通過現收現付制，基本解決了現階段城市職工退休問題，但我國養老體系也逐步暴露制度性、根本性的問題，一是我國積累的養老金資產跟發達國家存在巨大的反差，美國的養老金資產有20億美金，占GDP133%，我國只有2.5萬億人民幣，占GDP比重只有5.5%。在世界通行的有基本養老保險、企業年金和個人商業補充養老構成的模式中，我國呈現出第一支柱獨大，第二、第三支柱弱小的局面，和發達國家比存在明顯的反差。三是基本養老保險基金主要配置存款和一年定存，少量買國債，導致基金的收益率難以跑贏通脹。最后鄭常勇提出三點建議，一是大力發展第二、第三支柱，特別加大企業年金和個人商業養老補充稅收優惠制度，鼓勵有條件的企事業單位購買企業年金和商業補充養老保險。加快上海市稅收優惠制度的試點，總結經驗的基礎上向周邊推廣。二是加大各類社保基金的市場化運作力度，允許企業年金管理人參與資本運作，適當拓寬資金運作渠道，在確保資金安全渠道下，提高投資收益。據統計2001-2011年全國社保基金理事會的平均收益率是8.4%，2006年到2009年企業年金的平均收益率達到了10.5%，當然06、07年我們的資本市場非常好，趕上了很好的時光，均大幅高于同期的存款利率和CPI，廣東社保基金委托全國社保基金理事會進行市場化運作就是很好的嘗試。三是加快事業單位的改制，特別是自主經營、自負盈虧的事業單位走市場化道路，建立企業年金計劃，相應減輕政府的財政負擔。盡管基本養老基金有2萬億結余，隨著老齡化的加劇，社保基金的支付壓力越來越凸現，缺口非常大，隨著時間的推移，差異越來越大。國家應從戰略高度來規劃養老保障體系的建設，組織部際工作小組專題研究現有社保體系的不足，并制訂具有前瞻性應對措施，進一步完善我國社保體系的建設。以上是我個人之見，請各位領導批評指正，最后謝謝各位主持人。我們和太平洋[5.17-1.90%股吧研報](4.81,-0.05,-1.03%)很容易混淆，我這里也做個廣告，中國太平很多人誤以為是太平洋。我們和人保、國壽是同門同祖。
 

#太平養老 #大病醫保 #社保

2024-12-02 17:53:05

行業資訊 沈陽醫保網：城鎮職工補充醫療保險制度

摘要：如果你今年住過院，且在醫保范圍內自付超過600元，那么你將能獲得“二次報銷”。從沈陽醫保網獲悉，沈陽市社會醫療保險管理局發布沈陽市城鎮職工補充醫療保險的新政策，沈陽市300多萬城鎮職工醫保報銷待遇再次提高。補充醫療保險自2011年1月1日起實施，按參保患者就醫次數進行補償。視自付金額不同，補充醫保補償比例從40%--70%不等，并按照補償比例分段進行核算。沈陽是全國率先實行城鎮職工補充醫療保險的地區。享受補充醫保不用再額外繳費參加沈陽市城鎮職工基本醫療保險，同時繳納城鎮職工大額醫療費用補助保險，并足額繳納保險費的在職職工、靈活就業人員及退休人員，均可以享受城鎮職工補充醫療保險，不需要額外繳費。享受基本醫保的同時享受補充醫保補充醫療保險待遇期與基本醫療保險待遇期一致，也就是在享受基本醫療保險待遇的同時享受補充醫療保險待遇。參保職工欠繳基本醫療保險費或大額醫療費用補助保險費期間，不享受補充醫療保險待遇。補充醫保補償范圍是哪些？城鎮職工基本醫療保險年統籌基金最高支付限額內的住院、急診留觀轉住院或急診搶救死亡、轉外就醫、長期居外和探親出差期間急診住院等符合醫療保險規定的醫療費用中，符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的個人自付部分（不含起付標準）超過600元以上（不含600元）的醫療費用。大額自付不在補充報銷范圍超過基本醫療保險統籌基金年最高支付限額后享受職工大額醫療費用補助保險待遇的個人自付部分，不在補充醫療保險的報銷范圍內。補充醫保有3種補償方式①養老保險市級統籌范圍內的退休人員通過養老金發放賬戶補償；②其他退休人員、單位在職職工由單位采集相關信息（如：身份證號、銀行卡號等）后，通過提供的本人銀行賬戶補償；③靈活就業人員通過盛京銀行醫療保險繳費賬戶補償。在定點醫療機構享受補償2012年1月1日起，參保人員在本市定點醫療機構發生的符合職工補充醫療保險支付的醫療費用，直接在定點醫療機構享受補償待遇。轉外就醫、長期居外人員補償方式轉外就醫、長期居外定點醫院住院和外出期間急診的，由市醫保局受理報銷業務，補充醫療保險補償款由商業保險公司撥付給參保人員。

#沈陽醫保 #醫療保險

2024-12-02 17:53:05

行業資訊 大病保險新政將“保本微利”

摘要：8月30日，中保監等六部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，針對中國城鎮居民醫保、新農合參保(合)人大病，建立大病保險制度，并由政府主導、商業保險機構運營。大病保險實現后，基本醫保不能報銷的合規醫療費用，可以再報銷至少50%。而個人所繳納的保費，并不會額外增加。“大病保險同樣要引用市場機制，通過市場競爭來降低保險公司的承辦費用和管理成本。”保監會主席項俊波表示，保監會也將通過減免檢測費、保險保證基金、調整大病保險資本要求等措施來降低大病保險運行成本。保監會還要求各保險公司要遵循科學定價、審慎定價原則，合理設定利潤上限，基本實現“保本微利”。保險公司應通過風險調節基金等方式對盈虧情況進行調劑，超出的利潤進入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度。此前，國家發改委、衛生部、保監會等部門公布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，明確要在政府主導的原則下，通過向商業保險機構購買大病保險方式，引入保險機制參與社會保障公共服務，這是醫改機制方面的重大創新和突破。商業保險機構承保大病保險須執行“收支平衡、保本微利”原則，合理設置利潤上限，并對盈虧情況進行調劑。　　近日，衛生部部長陳竺17日在國務院新聞辦舉行的發布會上說，經過3年多的努力，深化醫藥衛生體制改革五項重點改革統籌推進，取得了重大階段性成效。陳竺介紹，公立醫院改革試點正在2000多家醫院推進。陳竺說，北京、深圳等試點城市的公立醫院改革在取消藥品加成、建立全新補償、運行、監管機制上取得突破性進展和初步成效。陳竺說，我國衛生工作取得積極進展，覆蓋城鄉的醫療衛生服務體系基本形成，疾病防治能力不斷增強，人均期望壽命從2000年的71.4歲提高到2010年的74.8歲。在國新辦的新聞發布會后，衛生部副部長劉謙向記者介紹，有文件要求各地在今年內就開始全面落實大病保險新政。　　大病保險要引入市場機制，通過競爭降低承辦費用和管理成本；同時，保監會將采取適當減免監管費、保險保障基金、調整大病保險資本要求等措施，降低大病保險運行成本。　　保險業開展大病保險可以提高統籌層次，放大保障效應，加大對醫療機構和醫療費用的制約，有效降低診療成本。保險業要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險，遵循科學定價、審慎定價原則，合理設定利潤上限，并建立風險調節基金等方式對盈虧情況進行調劑，超出的利潤要進入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度。逐步形成合理的利益激勵和約束機制，保障大病保險制度可持續運行。　　保監會目前正在制定規范大病保險業務的通知和大病保險示范產品，細化大病保險相關規定，統一和規范服務標準。對違法違規行為和不正當競爭行為，要依法嚴肅查處，維護市場秩序和參保人合法權益。要嚴格按照相關標準，從嚴把好大病保險市場準入關。

#大病保險 #大病醫保 #保監會

2024-12-02 17:53:05

行業資訊 城鄉居民大病醫保示范產品出爐 普惠+特惠步入實操階段

摘要：年底將至，大病醫保成為保險界當下最為熱門的話題。9月19日，保監會召開了城鄉居民大病保險工作會，預示著大病醫保即將成行，而昨日也有報道稱，大病醫保的實施細則已經下發到各部門、險企征求意見，并有望在十一國慶節期間與大家見面。記者昨日獨家獲悉，目前保監會已將A、B兩款產品發至各保險公司，對投保范圍、保險合同成立條件、保險責任、保險金申請與給付等做出明確說明。在產品條款中，各地政府指定的部門為投保人，參保人、被保險人、受益人為當地城鎮職工、城鎮居民、農村居民和民政救助統一的城鄉居民參保（合）人。A款與B款最大的區別就在于保險責任的差異。參與產品開發討論的人士解釋，如果地方政府投保A款產品，那么在被保險人醫療費用超過基本醫保支付限額后，保險公司按一定比例、一定限額對被保居民進行賠付，而不分具體病種；B款賠付則依據的是在A款產品主體框架基礎上限定了特定病種。所謂特定疾病，是指保險公司與當地基本醫保主管部門協商后認可的并在保險單上載明的疾病。從A款內容來看，并沒有約定疾病賠付，這意味著由于意外事故導致的住院治療、特定門診等也將有望獲得大病保險的賠付。而B款在保險責任中明確了特定疾病，也就是說在特定疾病之外的醫療開支將無法獲得保險公司的補償。保險專家分析，大病保險產品責任差別化，可能是出于兩方面的考慮：一是考慮地方政府的承受能力，A款產品的適用及保障范圍明顯較B款產品要廣，其保費應該相對較高，對于專項資金充足的地區，可以選擇該款產品投保，而一些專項資金緊張的地區，可以選擇B款產品；二是考慮到不同的市場需求，A款產品雖然適用范圍廣，但保障額度可能會相對較低，而B款產品雖然保障范圍小，但保障額度可能相對較高。在保險金的申請和給付方面，兩款大病保險產品均指出，保險公司應及時一次性通知保險金申請人補充提供有關證明和資料，并依據新保險法設定理賠時限，如收到資料和證明后，十日內做出核定；情形復雜的，將在三十日內做出核定；確定保險責任的，在達到給付保險金的協議后十日內，履行給付保險金的義務等。值得一提的是，兩款大病保險在遵循“保本微利、收支平衡”方面，明確設定了平滑機制和指標，建立風險調節基金。一旦大病保險的賠付超出了預定比例，超支部分將由風險調節基金和地方政府部門進行補償，而如果節約超過一定額度將計入風險調節基金。風險調節基金由保險公司管理并定期向政府部門報告，僅用于超賠部分的補償，不得挪做他用。一保險公司團險負責人表示，目前示范條款仍在征求意見階段，不過修改并不會太大。未來，各保險公司在招投標時將依據當地醫療保險經驗數據及被保險人信息設計產品，其中將標注保險金額、保費、賠付比例等。實際支付比例不低于50%最近兩個月，居民大病保險試點可謂動作頻頻。8月24日，國家發改委、衛生部、保監會等六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（下稱《意見》），要求各地精心部署，先行先試。緊接著，9月3日，國務院醫改辦召開“城鄉居民大病保險工作電視電話會議”，貫徹落實《意見》。9月19日，保監會也專門召開“城鄉居民大病保險工作會”。“城鄉居民大病保險工作會”下發了《關于規范開展城鄉居民大病保險業務的通知》（下稱《通知》），從大病標準、經營條件、產品開發、風險把控等多方面進行明確規范。《通知》規定，參與大病保險的保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內公司凈資產不低于50億元，償付能力滿足相關規定，在國內經營健康險業務在五年以上，連續三年未受監管部門或其他行政部門重大處罰，并具有相關服務網絡建設、專職人員配備、風險管理設定等。《通知》還要求，保險公司開展大病保險時應合理設定利潤上限，并建立風險調節基金等方式對盈虧情況進行調劑，超出的利潤進入基金池。在一個協議期內，雙方可根據當年經營情況，調整下年度保費，同時不得以大病保險名義開展其他商業健康險銷售活動。保障水平方面，《意見》則要求，實際支付比例不低于50%；按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。“普惠”邁向“普惠+特惠”保監會主席項俊波強調，保險業要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險。他透露，保監會將適當減免監管費、保險保障基金，調整大病保險資本要求等降低大病保險運行成本。另外，為了鼓勵符合條件的商業保險公司積極參與并杜絕短期行為，按現行規定，大病保險的保費收入免征營業稅；且一旦中標，合作期限原則不低于3年。華泰證券分析師認為，大病商業保險工作的啟動意味著，我國醫保體系覆蓋13億人之后，要從“普惠”邁向“普惠+特惠”，即基本醫保參保人員在無需增加新負擔的情況下，對于患大病時產生的大額自付醫療費用，無論是醫保政策內的個人自付費用，還是醫保政策外的自費費用，都可以得到商業保險公司的“二次補償”。雖然資金投入較少，但是可有效減輕大病患者家庭負擔，杠桿撬動更多被壓抑的需求釋放。 

#大病醫保 #保險產品

2024-12-02 17:53:05

行業資訊 城市反哺農村 大病醫保面臨三年之癢

摘要：從8月份《關于開展城鄉居民大病保險的指導意見》初次亮相以來，號稱“城市反哺農村”的大病醫保便備受社會各界關注。其籌資是從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度，但據有關人士估計，三年之內，全國新農合的統籌基金就將用完，屆時，大病醫保將如何度過三年之癢？據悉，大病醫保的實施細則將在國慶后出臺，業內人士預計，具體的籌資辦法應該基本劃定在《指導意見》顯示的途徑內，即基金有結余的地區利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保和新農合年度籌資時解決資金來源，逐步完善籌資機制。雖然新農合資金一向結余較多，但據測算，如果大病醫保的籌資水平為40元/人，那么全國新農合的統籌基金三年就將用完。城鎮職工醫保的情況也不見得樂觀。雖然其制度設計中預先就搭載了大病醫保的有關條款，此次暫時不需要額外支出，但在人社部否認了醫保基金個人繳納比例提高傳聞的情況下，背負著報銷目錄擴容、大病醫保籌資等重壓的醫保基金，將不得不另辟蹊徑應對支付困境。確切消息稱，2011年上海和北京的城鎮職工醫保基金都已出現收不抵支。中國社科院一項有關測算得出初步結論稱，城鎮職工醫保將在2017年出現普遍赤字，也就是二線以上城市的城鎮職工醫保基金將無法做到當年平衡。顯然，隨著醫保基金支出壓力增大，醫療費用控制就尤為迫切。自2011年下半年開始，本輪新醫改日益把醫療費用控制擺上顯要位置，支付方式改革的重要性也日益迫切。然而總額預付的先天不足，既無法管控到目錄外支出和自費病人的花銷，另一方面，按病種付費卻因其數據要求高、測算復雜，試點工作進展緩慢。控制醫療費用，無論對于醫療機構，還是對于醫保基金，都成為一柄達摩克利斯之劍。

　　醫保基金穿底鏡像

國務院醫改辦曾針對居民醫保和新農合抽取1億人樣本調研，測算出大病發生概率為0.2%-0.4%，即三四百萬人口規模的地級市，醫療費用超過20萬元的個案一年不超過5例。由此測算下來，平均每人每年從醫保基金拿出40元，即可保障大病。據統計，新農合和城鎮居民醫保的基金累計結余1300多億元，可以應付未來三年的籌資需求。但是，三年后的資金來源不得而知。雖然財政每年都在增加對居民醫保和新農合的補貼，但醫療費用也平均每年以15%的速度增加。基本醫保基金的當年結余率近幾年來又一直在有意降低，僅僅依靠累計結余并不足為長遠之計。城鎮職工醫保的狀況也不容樂觀。《2011年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》披露，截至2011年末，城鎮基本醫療統籌基金累計結存4015億元(含城鎮居民基本醫療保險基金累計結存497億元)，個人賬戶積累2165億元。看似充足的數字背后暗藏隱憂。隨著“擴面”工作的基本完成，基金的增量部分越來越少；人社部此次辟謠了籌資比例提高的傳聞，也進一步證實未來城鎮職工醫保的總盤子基本固定。然而基金的支出卻會不斷增長。一方面是隨醫療費用“水漲船高”，另一方面城鎮職工醫保一直是“單基數繳費”，也就是在職人員繳納而退休人員不繳。醫保改革全國試點、江蘇鎮江人社局醫保處王翔透露，當地的供養比(退休人員相對于在職人員的比例)已超過2.1，江蘇全省的平均數更高達3.17。另外不容忽視的是，從機關事業單位退休的參保人員，其繳費基數遠高于企業人員，以鎮江為例，前者僅為1617元/月，后者達5000元/月。當從統籌基金中劃撥同樣的比例以形成個人賬戶時，前者對統籌基金的占用遠遠超過后者。有統計顯示，退休人員的平均醫保基金花費是在職人員的三倍。多位實操及理論界人士擔心，在人口老齡化比較嚴重以及青壯年人口大量流出的地區，城鎮職工醫保基金將難以承受。人社部的政策研究專家表示，如果依據上述估算，把退休人員的籌資標準提高為在職人員的3倍，這顯然不現實，而如果提高得少則所起作用有限，因此“單基數繳費”的現狀暫時看不到改變。醫保基金的捉襟見肘，首先從優質醫療資源豐富，以及基金管理水平高因而結余較少的地區體現出來。上海有關醫保專家曾透露，上海城鎮職工醫保基金的統籌部分已經透支，目前靠挪用個人賬戶資金在支撐。不過上海官方對此予以否認。鎮江作為全國最早建立城鎮職工醫保的城市，較長的積累期曾留下較多基金結余，但在多種支付壓力下，去年統籌部分已出現當年虧損，開始“吃老本”。另據了解，江蘇省多個地方的城鎮居民醫保也已連續幾年超支，在用歷年結余甚至風險基金支撐。

　　非戶籍人參保暫補缺口

在支付壓力日益增加的時候，上海城鎮職工醫保獲得了一筆“雪中送炭”的資金注入：上海市外來人員綜合保險中的有關部分。上海市規定，在本地務工或經商，但不具有本地常住戶籍的外地人員，都應當參加綜合保險。綜合保險包括工傷保險、住院醫療和老年補助三項待遇。上海市社科院研究員胡蘇云向記者透露，上海新近決定把這筆資金交由上海人社局統一管理，其中住院醫療和老年補助的資金，分別注入人社局管理的城鎮職工醫保賬戶和養老賬戶。第六次全國人口普查的數據顯示，外來人口與上海戶籍人口比已達2：3，因此雖然外來人員綜合保險的籌資水平很低，但資金總額相當可觀。尤其是考慮到17-43歲年齡段的青壯年人口中，每歲組都是外來人口比上海戶籍人口多，而現在無論是醫保基金還是養老金，跨省的轉移接續實際上都還不可能實現，當這批人返鄉時，他們所繳納的統籌基金就被留在了上海，客觀上補貼了當地人口。胡蘇云告訴記者，由于綜合保險資金的注入，上海的社保基金已從最近幾年的當年收不抵支一躍扭虧為盈。在此次全國開展大病醫保中被奉為藍本的太倉模式，也存在著外地勞動人口對當地戶籍人口的補貼。太倉醫保基金結算中心的數據顯示，當地城鎮職工醫保的參保人數為40多萬，其中公務員和國有事業單位職工參保人員共約3萬人，而太倉國有企業很少，且有一部分垂直系統管理的企業不在當地參保，城鎮職工醫保的參保主體是民營企業職工。另有數據顯示，太倉外來人口47.7萬人，其中青壯年約占90%。綜合以上數據不難推斷，外來勞動力人口是當地城鎮職工醫保的一大參保主體，他們對本地參保者存在著事實上的補貼作用。值得一提的是，太倉新農合已與城鎮居民醫保并軌且統一由人社部門管理，這種制度上的高度一體化，成就了當地大病補充醫保中“城市反哺農村”的制度設計。具體而言，太倉大病補充醫保實行差異化繳費和公平化待遇，城鎮職工繳費占總保費的比例為83%，居民繳費占17%。但職工群體所獲補償金額為總金額的48%，居民為52%，居民實際報銷比例的提高也高于職工群體。太倉人社局局長陸俊指出，上述過程實際上也是一種“二次分配”。毋庸諱言，在這種對弱勢群體和農村人口的傾斜中，外來人口作了不小的貢獻。對此，太倉醫保結算中心主任錢瑛琦認為，外來人口繳費年限少，且繳費基數往往偏低，但參保后的基本醫保、特別是大病醫保待遇與戶籍人口相同，因此他們也享受到了制度的好處，不能完全說是對他們不公平。誠如錢瑛琦所言，外來人口的所謂“反哺”在發達的人口流入地區普遍存在。但從長遠來看，社保的統籌層次將不斷提高，跨統籌區乃至跨省的轉移接續工作也將不斷推進，城鎮職工醫保的支付壓力，還需要尋找更為可持續的解決之道。

　　大病醫保新契機 200億資金注入 團險業務成大病醫保最大受益者之一

消息人士透露，日前保監會召集了8家保險公司進行討論，包括國壽、平安、太保、人保、陽光等。“但最終批復參與大病醫保資格可能要到年底。”而大病醫保的推出，團體險業務無疑是最大的受益者之一。團體險是指保險公司以一份保險合同為已存在的某團體內多位成員承擔保險責任的業務。在我國恢復保險業務之初，曾是保險業的主要業務組成部分。發展至今，主要險種包括團體醫療健康保險、團體意外保險以及少量的團體壽險產品。但隨著個人保險業務的興起，在保險公司中的地位開始降低。“目前全行業整體團體險保費規模在300億元左右。大病醫保新政并沒有對保費繳納標準有統一規定，而是由各地根據情況具體設定。假設按照每人50元的保費收入計，全國13億人民保費收入將達到650億元。”某壽險公司團體險負責人如此預測，由于明年是第一年施行，各地推動速度可能不一樣，所以保守估計，明年或有200億元的保費收入入賬。這位負責人表示，在人員配備等方面，保險公司現有的團體險隊伍基本夠用，不需要增加太多投入。實際上，多家保險公司在承辦大病醫保方面已有不少經驗。除了人保健康險的湛江模式、太保壽險的江陰模式等常見諸報端的范例外，陽光保險相關負責人也向《中國經營報》記者介紹了陽光與襄陽市政府合作的“襄陽模式”：由襄陽當地醫保基金籌資每人20元，城鎮居民患病支付合理費用超過3萬元，超出部分將由陽光保險按一定的比例支付，公司支付封頂為9萬元。除大病醫保外，稅延型養老保險若能推出，也或將為團體險帶來機會。“個人稅延型養老保險應該由團險渠道來做，但它嚴格意義上說不是團體險，實質上是個人保險，所以也可能會成立獨立團隊。”上述壽險公司團體險負責人表示。“波士頓咨詢公司曾預測中國團體險市場規模會很快突破千億元。”美國大都會集團執行副總裁和全球員工福利業務負責人Maria R Morris稱，毫無疑問中國是一個巨大的團體險市場，因為目前中國中小企業達1100多萬戶，占全國實有企業總數的99%以上。也因此，中美聯泰大都會將客戶定位在中小企業。但有了險企助陣，并不意味著大病醫保可以順利度過三年之癢。新農合基金如何順利運作、未來是否能夠滿足農村龐大的醫保要求，還是一個未知數。但無論怎樣，大病醫保的出臺還是讓人看到行業的一絲曙光，我們也期待大病醫保能夠走得更遠、更好。

#大病醫保 #醫療保險 #大病保險

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 上海醫保中心網站解答醫保門診統籌相關問題

摘要：近幾年來，上海醫療保險中心積極踐行科學發展觀，面對醫保事業快速發展及醫保制度多樣化的復雜情況，以特別能戰斗的精神，高效、優質、平穩地實施了城保、鎮保、居保和市民幫困計劃等醫療保障制度；以科學務實、開拓創新的精神，認真貫徹醫保政策。維護醫保基金安全，創新了一系列先進管理方式;以“以人為本、至善至誠”為宗旨，建設了覆蓋全市街鎮的三級服務網絡，著力開展醫保優質服務，探索異地就醫管理方式，為本市醫保制度的平穩實施和醫保事業發展，作出卓越貢獻。連續六年被人社部社保中心評為全國醫保經辦管理先進單位及全國社保經辦管理創新單位；被人社部評為全國人保系統優質服務。被國家標委會批準為國家級醫保服務標準化示范試點單位。上海市醫保中心建立以來，正是上海市社會經濟迅速發展，醫療保險和市民醫療保障事業、建基立業、不斷拓展時期。在醫保制度方面，從初期的城保制度，發展到個保、鎮保和居保制度，還實施了市民社區醫療互助幫困計劃、大學生醫療保障辦法……每次保障人群的擴展，制度不盡一致，辦法各不相同，都會帶出一整套新的運作要求，為此，在每項新制度新政策都很順利。上海市新增36家醫保定點的社會辦醫療機構為了貫徹國家和本市有關文件要求，進一步促進本市社會辦醫療機構有序發展，近期，上海繼續開展社會辦醫療機構納入醫保工作，新增醫保定點的社會辦醫療機構36家（名單見附表）。至此，全市已有98家社會辦醫療機構納入醫保定點。結合上海市參保人員實際需求，本次社會辦醫療機構納入醫保工作，重點緩解老年護理、中醫、康復、舒緩療護等老百姓反映比較集中醫療資源配置供需矛盾。其中，新增提供老年護理服務的醫療機構14家，可為上海市增加老年護理床位2000張左右，從一定程度上緩解上海市老年護理床位配置不足的現狀。還新增9家中醫醫療機構，適應參保人員對中醫藥服務的需求，促進本市中醫藥事業發展。同時，另有4家原醫保定點的社會辦醫療機構擴大醫保結算范圍，其中擴大老年護理住院服務2家，擴大眼科醫療服務2家。2013年度本市城鎮居民醫保、“鎮保”醫保門急診統籌等相關政策問答 ●2013年城鎮居民醫保籌資標準如何調整？答：為了保證城鎮居民醫保制度可持續發展，城鎮居民醫保籌資標準作了調整，具體為：

• 60歲以上人員從3000元調整為3300元；
• 19-59歲人員從1500元調整為1700元；
• 中小學生和嬰幼兒從680元調整為750元。

 ●2013年度城鎮居民醫保個人繳費標準如何調整？答：考慮到居民的承受能力，2013年城鎮居民的個人繳費標準作適當調整，具體為：

• 70歲以上人員從310元調整為340元；
• 60-69歲人員從460元調整為500元；
• 19-59歲人員從620元調整為680元；
• 中小學生和嬰幼兒從80元調整為90元。

上海市各類高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生、高職高專學生以及非在職研究生的個人繳費標準隨居民醫保中小學生標準同步調整，2013年為90元。

#醫療保險 #醫保中心 #上海醫保

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 沈陽醫保中心地址在哪

摘要：沈陽醫保中心位于沈陽市沈河區西順城街51號，咨詢電話：024-62161176。沈陽醫保中心對就醫三大誤區進行說明●誤區一　醫保患者住院之時，醫保卡個人賬戶里的錢花光后，醫療保險才給報銷。解讀：醫保個人賬戶可以支付住院個人自付費用住院時，醫保卡個人賬戶中有多少錢，并不影響住院報銷的額度。也就是說，參保人員有病住院了，在出院結賬時就可以用您醫保卡個人賬戶中的錢支付住院期間應該由個人負擔的部分。如果住院前您的醫保卡中的錢已全部花光，那么以上費用就必須用現金支付了。●誤區二　醫保給醫院的費用有額度限制，花完就得出院。醫保患者住院十五天就必須出院。解讀：啥時出院看病情，醫院強制辦出院可投訴“醫保給醫院的費用額度限制”是指“人均定額結算費用”。它是醫保經辦機構對定點醫院的管理手段，是醫保與醫院之間結算的依據。人均定額與參保人員住院費用沒有直接聯系，并不是給參保患者的醫療費，也沒有住15天就得出院的說法。參保患者住院治療，是以病已治愈或好轉為出院依據，這一點衛生行政部門是有嚴格執行標準的，而不是以醫療費用和住院天數為依據。參保患者病未治愈（或好轉），即使醫療費用達到定額結算標準，或者住院達到15天，參保患者仍可以繼續住院治療。凡是勸患者出院或強制辦理出院手續的，均屬嚴重違規行為，可以向相關管理部門投訴，沈陽市醫保局投訴電話：024-62161176。●誤區三　沈陽市民都可享受補充醫療保險待遇。解讀：城鎮居民醫保不在補充保險二次補償范圍按照規定補充醫療保險保障人群為：參加沈陽市城鎮職工基本醫療保險和城鎮職工大額醫療費用補助保險，并足額繳納城鎮職工基本醫療保險和大額醫療費用補助保險費的在職職工、靈活就業人員及退休人員。城鎮居民基本醫療保險參保人員，包括：中小學生、大學生、經社區及民政部門參保的未成年人、成年人、老年人，不享受補充醫療保險待遇。參加鐵路醫保和省級醫療保險統籌的單位職工不在沈陽市補充保險二次補償范圍之內。符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的，不含起付標準部分，個人按規定比例負擔部分，由補充保險進行二次補償。新聞鏈接沈陽城鎮居民醫保補助標準將提高沈陽城鎮居民醫保和新農合的補助標準將提高到每人每年280元，人均籌資標準增至350元左右。日前沈陽市政府下發《沈陽市2013年醫藥衛生體制改革工作要點》，提出今年職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)參保率穩定在95%以上。農村常住人口新型農村合作醫療參合率穩定在99%左右。今年，沈陽市職工醫保、城鎮居民醫保和新農合最高支付限額繼續保持在全市職工年平均工資、居民年可支配收入的6倍以上、全國農民人均純收入的8倍以上，且不低于8萬元。職工醫保、城鎮居民醫保和新農合政策范圍內住院費用支付比例今年將分別達到75%左右。同時沈陽將降低起付線，提高救助封頂線，對于救助對象政策范圍內住院自付醫療費救助比例保持在50%以上。

#醫療保險　醫保中心

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