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行業資訊 上海試點保險理賠新機制 險企入駐醫調委

摘要：上海市響應市司法局“加快推進保險理賠新機制”的號召，積極配合保險部門開展試點工作，保險理賠機制引入到調解平臺，力爭在醫患糾紛保險領域實現重點突破，以加快研究出臺可行性較強的評估試點工作方案。上海市徐匯區召開醫患糾紛人民調解聯席會議，回顧了徐匯區醫調辦成立一年多以來的工作。迄今，該區醫調辦成功調解424例醫患糾紛，調解成功率為72.9%；受理索賠1億余元，實際賠付1483余萬元，實際賠付率15.9%。該區醫調委為30起重大糾紛出了45次現場，成功化解28起。同時，他們還整合資源，由區法院派出法官在醫調辦設立“巡回法庭”，做到“能調則調，能判則判”，截止目前，“巡回法庭”已開庭審理3起案件，其中2起已判決。另悉，根據市司法局“加快推進保險理賠新機制”的要求，徐匯區醫調辦積極配合保險部門開展試點。今年4月，負責本市醫責險理賠工作的相關保險公司進駐徐匯區醫調委，全程參與醫患糾紛的受理、現場調查、專家咨詢、調解、簽訂協議及后續保險理賠工作，形成醫調委搭建平臺、多方協作化解糾紛的局面。這也是本市首次將保險理賠機制引入人民調解平臺，實現保險理賠與醫患糾紛人民調解的對接，使醫患糾紛化解機制變得更為完善。徐匯區醫調辦主任許曉蕾告訴記者，現在，憑借人民調解協議書，可以直接申請保險理賠。保險公司全程參與醫療糾紛調解，能夠更了解糾紛的詳細情況，理賠工作也會變得順暢、便捷。

　　去年試點總結：逾六成醫患糾紛調解成功

涉及賠付2330萬元據了解，自2011年8月底全市醫患糾紛人民調解工作全面推進以來，各區縣醫調委共受理醫患糾紛885件，占全年總數的66%；調解成功544件，占全年總數的62%；涉及賠付金額為2330萬元，人民調解協議即時履行率近90%。其中，在上述全部調解成功的醫患糾紛中，有30%的糾紛由于人民調解的獨特優勢和作用，最終促使醫患雙方達成諒解，沒有發生任何賠（補）償。記者獲悉，糾紛主要來自于市級和區級公立醫院。涉及市區兩級公立醫療機構的糾紛占糾紛約數約86%。糾紛主要分布于中心城區。其中，徐匯區浦東新區遠高于其他區縣，占到全市總量的50%。在郊區中，閔行松江兩區的糾紛受理量相對較高。加快推進保險理賠新機制此外，專家咨詢在糾紛化解中的重要作用日益顯現。各區縣醫調委已對46件糾紛啟動了專家咨詢。通過專家咨詢，使原本持非理性高額索賠要求的患方當事人，以及堅持認為無過錯的醫方當事人的態度發生了根本轉變，促成20件糾紛得到成功調解。據悉，本市將加快推進保險理賠新機制開發試點工作。市司法局將會同市衛生局上海保監局申康醫院發展中心，組織保險公司醫療機構共同開展“醫患糾紛人民調解保險理賠新機制”的開發工作，加快研究出臺可行性較強的評估試點工作方案，力爭在醫患糾紛保險領域實現重點突破。據介紹，目前本市正在著手建立健全醫患糾紛突發事件的應急處置機制，出臺現場應急處置預案和規范。

　　醫患糾紛人民調解新機制發揮的積極作用

一是組織隊伍建設全面加強。截至2011年底，市和區縣司法局已全面設立醫患糾紛人民調解工作辦公室，配備工作人員55名。各區縣都已按照第三方調解的要求，重新組建了醫患糾紛人民調解委員會，共選聘人民調解員146名。其中，退休醫務人員46名，公檢法司等部門退休人員56名。市司法局牽頭建立了由醫學、法律、心理咨詢等方面共906名專家組成的市醫患糾紛人民調解專家咨詢委員會。二是糾紛調處能力明顯提高。醫患糾紛人民調解工作在本市全面推進以來，各區縣在短短4個月內的糾紛受理數量已經超過了2010年全年的醫患糾紛受理數，并比2008年和2009年全年的受理數分別增長了72%和20%左右。同時，通過醫調委的積極努力，避免和化解了10余起因醫患矛盾激化而引發的群體性糾紛。各區縣醫調委還對46件糾紛啟動了專家咨詢，并促成其中的20件糾紛得到成功調解。人民調解的第三方優勢和社會效果日益顯現。三是社會影響和作用持續擴大。通過本市各主要報紙、電視、廣播、網絡等新聞媒體，采用政策解讀、專題訪談、典型案例、公益廣告等方式，對醫患糾紛人民調解工作進行集中宣傳，進一步引導市民在發生醫患糾紛后能首選人民調解方式化解矛盾糾紛，不斷提高新機制的社會覆蓋面和公眾知曉度，“有醫患糾紛，找人民調解”的社會氛圍初步形成。四是相關配套制度不斷完善。按照《人民調解法》和《上海市人民政府關于開展醫患糾紛人民調解工作的若干意見》的有關規定，市司法局對醫患糾紛人民調解新機制的實施事項作出了具體規定，保證了新機制的“落地施行”。就醫患糾紛人民調解的組織隊伍建設、調解工作程序、專家咨詢流程等事項，制定了相應的配套制度，先后下發了6個規范性文件和《醫患糾紛人民調解工作手冊》，著力從制度上系統地規范醫患糾紛人民調解工作，全市醫患糾紛人民調解工作科學化、規范化水平進一步提升。五是部門銜接聯動日益增強。注重加強與衛生行政、法院、保監、公安等部門的密切聯系與溝通，共同研究保險理賠、秩序維護落實各項工作措施，區縣醫調辦、醫調委與轄區內三級醫院和衛生行政部門聯系銜接、與法院訴調對接、與公安部門聯動等各類銜接機制建設穩步推進，較好地確保了醫患糾紛人民調解工作的連續性和穩定性。六是保障機制措施更加有力。加強對各區縣的指導力度，推動各區縣認真研究和協調解決本區縣在推進這項工作中遇到的實際困難和問題，積極落實醫患糾紛人民調解工作的經費保障措施，堅持調解不收費原則，將所需經費全部納入司法局年度部門預算。同時，各區縣還因地制宜，按照交通便利、簡潔寬敞、體現中立性的要求，切實完成本區縣調解場所的選址與建設工作。

　　醫患糾紛保險試點重要探究內容

2012年，市司法局將在深入調研的基礎上，著重從拓展保險服務內容、保險對象覆蓋面、出險理賠環節等方面，進一步推動和完善現有的醫療責任保險制度。加快制定醫患糾紛人民調解保險理賠新機制方案，力爭在醫患糾紛保險領域實現重點突破，充分發揮保險在化解醫患糾紛中的風險分擔作用。在鼓勵區縣進一步調整和充實有關調解人員的基礎上，強化對人民調解員的業務培訓，不斷提高醫患糾紛人民調解工作水平。積極開展針對各區縣的專項督導工作，重點督導市委、市政府及市司法局有關文件規定的落實情況，并且按照“分類指導，重點突破”的原則，著重督促中心城區配齊配強醫調辦、醫調委工作人員，努力提高醫患糾紛受理量和化解成功率。加強醫調辦、衛生行政部門、公安局、法院、醫調委、辦醫主體、醫療機構等相關部門、組織間的溝通銜接，定期研究分析調解機制運行中的問題，制定相應對策。完善醫調辦例會制度，定期召開工作例會，總結交流醫調工作運行情況，查找薄弱環節，研究制定改進措施。重視信息報送工作，定期由相關部門共同向市委、市政府上報醫患糾紛人民調解工作信息。匯編全市醫患糾紛人民調解工作典型案例，重點研究、探索建立醫患糾紛人民調解案例評析指導機制，通過查找糾紛調解中的薄弱環節，分析總結典型案例中的化解方法及經驗，努力提高人民調解員的調解水平，積極指導和推動區縣進一步做好疑難復雜糾紛個案的化解工作。積極配合公安等相關職能部門，建立健全醫患糾紛應急處置機制，出臺處置預案和規范，力爭在制度和操作兩個層面，促進醫療機構正常秩序維護工作能實現明顯轉變。按照市領導的要求，積極配合新聞宣傳部門，進一步加大宣傳力度，通過各種途徑廣泛向社會宣傳醫患糾紛人民調解新機制，引導群眾樹立調解優先的意識，更多地選擇人民調解方式解決醫患糾紛，維護正常的醫療秩序。

#醫療保險 #保險糾紛 #保險理賠機制

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 投保需考量 精神病患者投保無效

摘要：隨著社會經濟的發展，中國的保險市場不斷擴大，越來越多的人們開始接觸保險，當然購買保險是為了給自己增加一份保障，但并不是所有人夠適合購買保險，不同的保險產品有著不同的投保人條件限制。投保人應具備以下資格投保人必須有權利能力和行為能力《民法通則》規定："十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨立進行民事活動，是完全民事行為能力人。""十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。"所以，十六周歲以上、有勞動能力的人均可作為投保人。投保人對保險標的必須具有保險利益根據規定："財產保險的投保方（在保險單或保險憑證中稱為被保險人），應當是被保險財產的所有人或者經營管理人或者對保險標的有保險利益的人。"投保人同時是被保險人時，自應對保險標的具有法律上或實際上的利益。投保人須承擔交付保險費的義務不論保險合同是為自己的利益而訂立或為他人的利益而訂立，投保人均須承擔支付保險費的義務。在后一種情況下，如投保人未按時履行交付保險費義務時，該保險合同的關系人可以代投保人交付。近日，東營區人民法院受理了一起精神殘疾人投保，監護人要求確認合同無效的保險合同糾紛案件。趙某是一級精神殘疾人，持有中國殘疾人聯合會頒發的殘疾人證。趙某分別于2009年和2010年與某保險公司簽訂兩份保險合同，合同簽訂后，趙某共分四次向保險公司繳納保費一萬余元，并于2009年至2011年從保險公司領取紅利近800元。趙某的法定代理人得知此事后，多次找保險公司協商退保事宜未果，遂起訴至東營區人民法院，要求確認兩份保險合同無效，并要求保險公司返還所交保費。東營區法院對此案進行了調解，保險公司同意退還趙某繳納的保費，同時扣除趙某已領取的紅利。法律小貼士：如今保險的功能越來越多，除人身保障外還附加分紅等，但簽訂保險合同作為一項民事法律行為，其主體必須具有相應的民事行為能力，而一級精神殘疾人作為無民事行為能力人顯然其簽訂的保險合同無效。保險合同無效的法律后果是雙方返還，恢復到合同簽訂前的狀態。即保險公司要退還已經繳納的保險費，而投保人也不能因無效合同而獲益。在此也提醒市民簽訂保險合同注意三個問題，一是主體合格，二是意思表示一致，三是認真審查合同內容，履行如實告知義務。

#保險資訊 #保險糾紛

2024-12-02 17:53:05

行業資訊 一季度保險消費者投訴辦結率接近95%

摘要：據金融時報5月9日報道，在對保險消費者權益投訴進行統計分析的基礎上，保監會保險消費者權益保護局今天通報了今年一季度保險消費者的投訴情況。據統計，2013年一季度，保監會機關和各保監局共接收各類涉及保險消費者權益的有效投訴總量5054件，同比上升370.14%，反映有效投訴事項5470個，同比上升361.99%。從投訴辦理情況來看，一季度，保監會機關及各保監局共辦理各類涉及保險消費者權益的投訴達5054件，實際辦結4760件，辦結率達94.18%，幫助消費者維護經濟利益總計6368.56萬元。全國各級保險行業協會共受理各類保險合同糾紛調處申請4821件，實際調處3703件，涉及金額8720.52萬元。“值得一提的是，12378投訴維權熱線已成為保險消費者表達訴求的重要渠道。”據保監會相關部門負責人介紹，今年一季度，12378維權熱線全國轉人工的呼入總量為35195個，實際接聽總量為31795個，日均實際接聽量為530個。熱線共記錄工單32039件，其中可轉辦有效投訴件9008件，包括合同糾紛6395件和違法違規2613件，占比28.12%；咨詢件9515件，包括咨詢保險知識和保險條款、代理合同糾紛、反映公司內部管理等，占比29.69%；無效件13516件，包括要素不全的無效投訴、對投訴處理進度和結果的查詢等，占比42.19%。通報同時顯示，理賠難和銷售誤導依舊是消費者投訴的焦點所在，人身險中的退保糾紛有提升跡象。保監會支出，保險消費者提出保險消費投訴，可以采取郵寄、傳真、電子郵件等方式，也可以采取電話、面談等方式。保險機構和保險中介機構應當公布本單位的保險消費投訴電話、傳真、郵寄地址、接待場所地址和電子郵箱等信息，并在官方網站、營業場所展示保險消費投訴處理程序。此外，保監會及其派出機構也應當建立并完善保險消費者投訴維權熱線。

#保險資訊 #理賠 #糾紛 #案例

2024-12-02 17:53:05

保險理賠 避免保險糾紛 完完全全實現保障

摘要：隨著安全隱患的增加，保險在人們生活中普遍性逐漸提高。買保險最重要的就是要份保險保障，精挑細選出一個適合自己又比較經濟實惠的產品。人們買保險的目的歸根到底是自己在出險或退休時能夠領到相應的保險金，因此如何正確理解保險，把可能導致保險糾紛的因素扼殺在搖籃里至關重要。 　　出現保險糾紛無疑是讓投保人不愿意面對的一件事。實際上，如果有正確的投保態度并且了解適當的保險條款和維權途徑，那么，保險糾紛或許就不會找上你。　　第一招：選保險不宜多、獨立挑選保險產品 　　決定買保險之前，先要搞清楚自己為什么要買這份保險。很多市民在挑選保險產品時過多地依賴代理人推薦，其實買保險與買其它商品一樣，都要根據自己的實際需求來選。代理人的意見、方案只能起到推薦作用，每個家庭對保險的需求都不一樣，有的希望增加人身保障，有的則是為了轉嫁財務風險，也有想通過保險做理財投資的……不同需求搭配不同保險。親朋好友的保險可以起參考作用，但在實際購買時要切實考慮自己家庭的經濟情況、年齡結構、風險偏好等因素。 　　投保人在實際購買時，要切實考慮自己家庭的經濟情況、年齡結構、風險偏好等因素，代理人的意見、方案只能起參考作用。切記，買保險不是越多越好，而是保險計劃越適合你的情況越好。　　第二招：了解保險的基本功能 　　時下保險理財盛行，很多人產生了“買保險就是為了多賺錢”的想法。為了迎合市民的這一心理，保險代理人上門兜售保險時著重宣傳的是分紅功能；銀行柜面上代銷的保險打出的廣告是“回報能有多高”；在保險公司主推的產品中，幾乎都帶有分紅性質，諸如此類的宣傳誤導了不少市民，讓大家覺得買保險就是為了多賺錢。其實保險最基本的功能是保障，投資理財只是保險的附加功能。對于保險最樸素的解釋是：人人為我，我為人人。即人人拿出一小部分財富匯集成大經費，一旦個別社會成員發生意外就可以動用這筆愛心基金。市民買保險其實是用少量的錢轉嫁自己和家庭的風險，不要因為繳了保險費沒有得到經濟回報就認為很吃虧。　　第三招：了解保護條款在保險合同中，有些條款對消費者權益進行了保護，主要有猶豫期條款、合同無效條款等，消費者要充分利用，保護好自己的權益。很多時候，消費者經不起代理人的說辭，頭腦一熱就簽了保單，事后才發現并不適合自己。如果簽訂保單還沒有超過10天，消費者完全可以到保險公司退還所繳保費。倘若超過10天，退回來的保費可能連兩三成也不到。另外，以死亡為給付條件的保險，如終身壽險等需要被保險人簽字，否則合同無效，也就是說等到出險后得不到給付。若有代簽字的情況，消費者要及早退保或者采取補救措施。需要提醒的是，如因合同無效退保應該退還所繳保費而不是現金價  值，后者通常要少于前者。　　第四招：應該如實告知別隱瞞 　　據粗略統計，目前80%以上的保險拒賠案是由于客戶在投保時沒有“如實告知”引起的。保險合同有個重要原則，就是“如實告知”義務，市民投保時一個小小的“隱瞞”，就會失去日后索賠的權利。特別需要提醒的是，很多保戶認為自己口頭告知過就可以了，業務員說在保單上可不填就不填，結果理賠時被指控“隱瞞”病情，保戶覺得冤枉卻無據反駁，最后只好被拒賠。要知道“如實告知”義務已經以法律形式被固定下來，任何人都不能豁免投保人不履行該義務。所以投保人一定要在合同上填明被保險人的身體狀況，否則保險公司可以以“隱瞞”病情為由拒賠。還有的“機動車輛保險”要求車主變更要及時更改，否則合同視為無效。還有的機動車投保時沒有如實告知是營運車輛，出險后造成理賠糾紛，因為營運車輛的保費與私用車輛的保費是不一樣的。第五招：理解保險合同的立法本意保單不能代簽名最主要是針對以死亡為保險責任的人壽保險。這項規定的立法本意是為了防止投保人為經濟利益惡意傷害被保險人，因而一定要被保險人的親筆簽名。保險不能代簽名，是保險常識，但有的分紅險在簽訂合同時，有的保險代理人對簽名要求不嚴格，就容易發生理賠糾紛。有些市民購買的分紅險業績不佳，想要全額退保，便以自己的保單是代簽名為由認為保險合同不成立，要求撤銷所購買的保險產品，這種想法是錯誤的，也不會被保險公司接受。第六招：弄清保險條款的專用術語由于市民的保險專業知識還比較匱乏，對保險條款中的某些專用術語往往會“想當然”地去理解。以保戶繳費滿兩年退保時保險公司應給付現金價值為例，很多人從字面上理解以為現金價值就是自己所繳的保費。但事實上，客戶退保時的現金價值是所繳保費扣除風險保費、儲蓄金保費后的剩余部分。一般第三年退保的客戶大約只能領到所繳保費的二分之一左右，但這一點讓不明就里的老百姓倍感“上當”，導致很多糾紛。　　第七招：找準維權途徑那么，投保者在購買保險過程中出現糾紛該怎么辦呢？一般說來，有這么幾種辦法可以維權：首先，在投保時，客戶除了要聽取代理人的介紹外，關鍵是自己要仔細閱讀保險條款，特別關注保障范圍和免責條款等內容。如果仍不清楚，可以撥打保險公司的客服熱線，進行電話咨詢，了解你應該享受的權益和應該履行的義務。其次，投保人可以通過仲裁部門仲裁解決糾紛。此外，投保者也可以考慮向當地的保險監管部門舉報。在電話投訴時，要記下接聽電話的客服人員的姓名或工號。一般說來，保險公司的客戶服務電話都是有錄音的，而消費者也要將對方的解答要點記下，有條件的也可在告知對方之后進行錄音。這樣，一旦發生糾紛，即可提供給相關部門證據材料。

#保險糾紛 #保險保障

2024-09-03 16:23:22

認識保險 辦理退保需謹慎對待

摘要：很多人面對市場上眾多的保險產品，不知該如何選擇。選擇錯了或者中途退保都會帶來經濟損失。那么如何退保才能減少損失呢？退保是指在保險合同沒有完全履行時，經投保人向被保險人申請，保險人同意，解除雙方由合同確定的法律關系，保險人按照《中華人民共和國保險法》及合同的約定退還保險單的現金價值。近日，佛山市民蔡小姐向信息時報記者投訴稱，她原本想在續保前把某人壽保險公司的保險退了，卻不料在其銀保人員的“誤導”下仍續了保，她和該銀保專員向該人壽公司申請全額退還續保保費，但遭到拒絕。9月5日，記者就此事致電某人壽廣東分公司，9月6日晚，該公司有關負責人答復記者稱，他們從未明確拒絕過蔡小姐的申請，而是一直在調查取證過程中，而9月6日當天該公司已同意向蔡小姐退還保費。消費者投訴辦退保反被續保申請退款竟遭拒據蔡小姐介紹，去年8月26日，她在佛山三水某銀行點辦理業務時，在銀保人員的游說下買了某人壽公司一款分紅型保險，繳納5000元保費。今年8月中，蔡小姐收到該公司續繳保費的短信通知，因正值用錢之際，她便決定在繳納第二期保費前退保。今年8月25日，也就是在續繳保費的前一天，蔡小姐來到上述銀行點辦理退保手續。某人壽駐該銀行點的銀保專員了解情況后，對蔡小姐說，“由于你的保險沒有到期，拿不到分紅和利息，只能退還2655元的現金價值。”該專員建議蔡小姐8月27日(26日是星期日)再到銀行辦理手續，這樣可以多拿200多元的分紅。8月27日上午，蔡小姐收到銀行的短信通知，綁定保險的賬戶被自動劃賬5000元到某人壽用作第二年保費，也就是說已經“被”續保了。蔡小姐到銀行網點問上述銀保專員：“為何之前我來退保你讓我27日再來，現在卻將賬上的錢轉走？那我現在退保，續保保費能否全額退還？”該銀保專員稱可以向公司申請一下。該銀保專員與蔡小姐各寫一份申請書遞交給某人壽公司，申請全額退還蔡小姐在8月27日被自動扣除的5000元續保保費。但蔡小姐在8月30日接到該銀保專員的電話稱，某人壽未批準她們全額退還續保保費的申請。這意味著，蔡小姐前后總共交了1萬元本金到保險公司賬戶上，按現金價值退保的話只能退還6816元，將損失3184元，比原來的2345元多損失近千元。業界提醒辦退保應直接到保險公司近日記者采訪廣州多名保險業內人士了解到，像蔡小姐遭遇的情況在銀行出現得比較多，在保險公司柜臺則比較少見。有保險業人士告訴記者，銀保人員在接到客戶退保申請后并不能直接辦理退保，而是轉交給保險公司進行辦理，這就可能會出現時間差，或者受人為因素影響，拖延退保進程。因此，他建議保險消費者需退保時應直接到保險公司辦理。該人士認為，如果客戶未能及時辦理退保手續，賬戶被扣費屬于正常現象，因為客戶與保險公司簽訂協議時已同意按時從其賬戶劃費。他建議，如果需要退保，保險消費者只需提前將賬戶上的資金轉移，而如果出現像蔡小姐那樣因營銷員疏忽導致損失擴大的情況，可以直接向保險公司投訴解決。專家解答說,辦理退保要注意以下幾點:1. 申請退保的資格人為投保人。如果被保險人申請辦理退保,須取得投保人書面同意,并由投保人明確表示退保金由誰領取。2. 投保人申請退保,合同生效滿兩年的,保險公司收到退保申請后退還保單現金價值；繳費不滿兩年的,保險人收取從保險責任開始之日起至解除之日止期間的保險費后,剩余部分退還給投保人。3. 退保人在辦理退保時要提供以下文件:(1)投保人的申請書,被保險人要求退保的,應當提供投保人書面同意的退保申請書；(2)有效力的保險合同及最后一次繳費憑證；(3)投保人的身份證明；(4)委托他人辦理的,應當提供投保人的委托書、委托人的身份證。為了維護保險人或被保險人的利益,在下列條件下,投保人或被保險人不能辦理退保手續:(1)已發生傷殘醫療賠付的保單；(2)已到生存領取期的保單(投保人已完成繳費義務,避免投保人為了自己的利益,損害被保險人的利益)。專家提醒退保時可能收不回已交全額保費,保險公司只返還現金價值。在保單持有初期退保,現金價值可能低于所交保費的30%；持有時間較長的保單退保,還會失去應得的保障。專家建議準備購買保險的客戶,一定要充分評估自己及家庭的經濟狀況和風險,充分了解自己的需求,這樣就不會出現退保導致經濟損失。 

#保險糾紛 #分紅險 #退保

2024-09-03 16:23:22

購買保險 學會醫療險投保及理賠方式，擺脫糾紛煩惱

摘要：醫療保險的險種和產品較多，又是產生保險理賠糾紛較多的領域。提起醫療險大家一定不陌生，不過，你真的了解醫療險嗎？在哪些醫院就診可以理賠、哪些疾病可以獲賠等等可都要認識清楚。當然了在處理醫療險問題時，要盡量避免醫療險理賠糾紛案件的發生，這就要掌握投保醫療的注意事項。同時當理賠避免的不可發生時，我們又要掌握理賠的方法及門道，保障自身的利益同時減小小麻煩和糾紛。本文主要針對上述問題進行了講述。醫療險理賠糾紛較多投保醫療險有“三項注意”首先，應優先投保住院醫療保險。“醫療風險主要是門診醫療風險和住院醫療風險，其中最主要的是住院醫療風險，因此消費者應優先投保住院醫療保險。保險專家說，住院醫療保險的保險期限一般為1年，1年結束后要重新投保。但是，目前市場上多數住院醫療保險產品不保證續保，即投保人在年輕、健康時每年續保沒有問題，一旦發生了賠付，則下一年續保時，保險公司就可能要求額外加收保費，甚至拒保。因此，在購買住院醫療保險時，消費者最好選擇具有保證續保功能的住院醫療保險產品，從而使自己在續保時處于主動地位。其次，切實履行如實告知的義務。在投保醫療保險時，保險公司會對產生疾病的因素進行嚴格審查，如被保險人的身體狀況和既往病史等，而且要求被保險人如實告知，不得有所隱瞞，否則，將會導致保險合同無效，保險事故發生時，保險公司也不會承擔賠償責任。最后，注意醫療保險的投保年齡限制。對于醫療保險，保險公司對最低投保年齡有不同規定，一般由出生后90天至年滿16周歲不等，而最高的投保年齡限制卻大致相同，一般不能超過65周歲。如何理賠目前，市面上的商業醫療保險有費用型和補貼型兩種。費用型保險的主要特點是保戶在社保報銷后，保險公司只能按照保險補償原則，補足保戶所有花銷的差額。如李先生投保1萬元的費用型醫療險，住院花了9000多元，按條款，他本應得到保險公司約7000元賠付。但由于社保報銷了5000多元，保險公司最終只能賠付不足4000元。保險專家提醒市民，未參加社保或社保嚴重不足的市民才適合購買費用型保險。值得注意的是，費用型醫療保險產品除了有一定支付比例的限制（如有的保險公司會賠付其中85%的費用）外，對床位費、藥費等各個小項目，都有一個最高的限額，每次只有在限額以內才可以賠付。補貼型醫療險的主要特點是保戶因一般的疾病住院時，能根據住院的天數獲得住院日額保險金。但是，保險公司在實際給付天數上的限制是較為嚴格的。投保一些補貼型醫療險，短時日的住院是得不到任何賠付的。如有的產品規定，保戶每次因疾病住院，保險公司從第四天起，才開始按住院天數每份每天給付100元的補貼。而投保另一些補貼型醫療險，則是較為頻繁地住院得不到相應的賠付。如有的產品規定，每保險年度的給付天數以180天為限，超過此天數以上的住院費用則得不到賠付。醫療險投保理賠有門道門道一：保障范圍需辨清生病了就能獲得醫療險賠償嗎？非也。醫療險只是個統稱，重大疾病保險、住院醫療保險等都屬于醫療保險，然而不同險種之間的差異甚大，比如重疾險是對“指定”的疾病予以保障，而住院險則是對發生住院的被保險人予以理賠。即便是同一種類，不同產品也會因為條款設置不同而有所差異。就比如重疾險，有些產品可承保30種疾病，有些是28種，但即便數量相同，在具體病種上亦有差異。因此，投保人在選擇時還應細究。我們知道，保險是對未知的風險做好保障。因此，保險公司不會對已有的疾病或是明確未來會發生的風險提供保障。被保險人已經患有的疾病自然是除外責任，此外，類似體檢、嬰幼兒常規預見等一般都不在責任范圍內。值得注意的是，婦女妊娠期間的風險也在很多保單中被除外，想要規避此類風險的投保人需要選擇特定的險種。門道二：醫院資質要弄清投保后，可不是在任意醫院看病都能獲得理賠的。每家保險公司都會對醫院的資質作出約定和限制，甚至同一家保險公司的不同款醫療保險產品所認同的就診醫院范圍還有所差異。因此，被保險人就醫以前，要事先確認保險合同中所約定的醫院資質，例如，到底是二級以上醫院還是包括了一級醫院？是僅限公立醫院還是包括了民營醫院？是僅限社保定點醫院還是包括定點外醫院？由于我們平時看病是會習慣性的去附近或比較知名的某幾家醫院，因此不妨事先了解下這些醫院的性質，再有針對性地選擇保單。這樣就能確保符合條件，避免造成難以獲賠的結果。
門道三：有無社保賠償不同有沒有社保，同樣會對理賠造成影響。一些商業醫療險產品只針對社保范圍就醫和用藥進行理賠，還有些會對社保以及額外合理費用予以理賠。這些規定都會對理賠金額多少起著決定性作用，因此須事先了解清楚。此外，有無社保在保險公司獲得的保險費率也是不同的。一旦按低費率投保，那么在就醫時就必須使用社保卡，不然很可能理賠困難。門道四：誠信投保誠信索賠最大誠信原則是保險最基本的原則之一。我們并不提倡被保險人隱瞞病史。要知道，并非所有的疾病都會遭到除外，被保險人如實告知其實是對自己今后索賠的一種保障。反之，若被保險人不如實告知，一旦被保險公司從其他渠道得知真相，那么很可能難以獲得賠償，甚至被終止合約，得不償失。還有一種情況是，極個別的被保險人投保后，會將自己的醫保卡借給家人使用，再以自己的名義申請索賠，這種故意張冠李戴的行為一經發現，很可能被追究法律責任，當然也是不可取的。而且，一旦病歷卡中有過重大的醫療記載，很可能影響本人今后的各類人身險投保資格。

#保險糾紛 #保險理賠 #醫療保險

2024-09-03 16:23:22

保險理賠 專家解讀為什么車險理賠糾紛多

摘要：近年來，隨著我國機動車輛不斷增加，車險成為我國財產保險中最大的險種，由于投保之前人們對車險的不了解，導致了越來越多的車輛保險糾紛訴諸法院。保險公司“怠于定損”怎么辦？案例一：保險公司未及時定損，租車費誰來付？顧某在停車過程中撞到路邊花壇，導致車輛受損。事發后，顧某立即向保險公司報案，但保險公司直到事發3個多月之后才出具定損結論。在等待定損期間，顧某無法使用投保車輛，所以不得不租車代步，為此發生租車費1萬元。顧某認為是保險公司遲延定損，才導致發生租車費損失，因此要求保險公司賠償該1萬元，保險公司則認為租車費不屬于理賠范圍，所以不同意賠償。“免責條款”的效力認定問題。案例二：陸某在駕駛途中突遇暴雨致使行駛中車輛發動機進水受損，保險公司表示車輛損壞是由于涉水行駛而引起發動機損壞，屬于保險免責范圍。法院認為：“暴雨”和“涉水行駛”屬于不同的事件。涉水行駛包括在天氣狀況良好情況下由于駕駛人員誤操作或故意駛入河流、溝渠、水塘等情形。在此情況下，涉水行駛是導致發動機進水的最主要的原因，保險公司可以援引免責條款拒絕理賠。但在保險車輛正常行駛過程中突遇暴雨等惡劣天氣，在路面積水的情況下不得已涉水行駛，則暴雨是導致保險車輛發動機進水的最主要原因，對此保險公司應當承擔理賠責任。責任險中，“自費部分”醫療費的理賠問題。案例三：責任險中，第三者醫療費賠償范圍原則上以保險合同約定的醫保范圍為限，但內固定材料費屬于為治療支出的必要的合理費用，應由保險公司賠付。車主甄某駕車發生交通事故，致使吳某骨折。交警認定，甄某承擔事故全責。吳某治療花費醫療費34988.16元，其中自費部分金額是14510.85元，自費金額中包括為治療骨折而使用鋼板、鋼釘共計8610元。甄某向吳某等人賠償后，向法院提起訴訟，請求保險公司理賠。庭審中，保險公司表示，就醫療費項目，只同意賠付醫保部分，對自費部分不同意理賠。法院認為：吳某醫療費中的自費部分不屬于保險合同約定的保險責任范圍，但其中吳某治療中所使用的內固定材料，屬于治療的必需材料，且該內固定材料屬于國產的通用型，對此材料費用應予賠付。故認可吳某醫療費中能夠納入保險理賠的金額為29087.31元。車險理賠難源于“定損難”《2010-2011年度浦東法院金融審判白皮書》顯示：80%以上的車損爭議起因于原、被告雙方的定損差距過大。記者了解到，目前涉訴的車輛定損類保險糾紛的類型主要有以下幾種情況：第一，經保險公司定損且雙方確認后因修理費增加而引發爭議。據上海市黃浦區人民法院民五庭庭長朱奇介紹，這類糾紛在實踐中較少。具體表現是發生交通事故后，保險公司及時進行了定損，投保人或被保險人也在定損單上簽字確認了修理費的金額，但其后投保人或被保險人進行車輛的修理中發生了高于定損金額的修理費，保險公司對超出部分拒賠，遂涉訴。有觀點認為雙方已經就定損的金額協商一致，如超出金額被保險人應和保險公司協商或申請鑒定評估，故不應支持超出的部分。亦有觀點認為修理費超出定損金額并非被保險人能控制的，定損只是預算性參考，故應全額支付。第二，保險公司定損后被保險人認為定損金額偏低，拒絕對定損單進行確認，嗣后又在未經過保險公司同意的基礎上委托其他機構進行了公估或評估，最終按照公估評估結果進行了維修，或直接進行了維修，產生了超出定損金額的維修費。第三，交通事故發生之后，被保險人未與保險公司協商，在保險公司定損之前徑行委托第三方鑒定機構或通過交警部門委托鑒定部門進行鑒定評估，并按照評估的價格進行了維修，實際支付了鑒定費。后保險公司拒絕賠償。如浦東新區法院曾審理的一起車險案件中，被告提交的定損單表明其在距事故發生近四個月才履行了定損義務，遲延履行定損義務顯屬不當。當然被保險人也有故意不與保險人協商，在未給予保險人合理的定損時間的情況下即將車輛修復，導致車損無法重新核定，對此被保險人也需承擔不利的后果。以上三種情況，是實踐中最易發生的糾紛類型。那么，如何更好地解決車險中的定損問題？盡管保監會一直強調整治車險理賠亂象，并于今年將整治工作列為三大監管重點之一，但車險承保、理賠等糾紛不時被曝光。近日，有媒體再曝車險亂象，車險理賠又一次被推到風口浪尖。廣大車主頗為關注，遭遇交通事故時如何才能使理賠難題迎刃而解？為此，記者就車險理賠進行實地深入跟蹤采訪，體驗車險理賠全流程，并采訪業內人士揭秘車險理賠糾紛眾生相。報案屢報未到引不滿車險查勘員小李解釋，路況較好時會大大減少出險車主的等待時間，有時道路擁堵也會引起車主的不滿意。“事故方出險后由于慌亂可能無從下手，急于等待查勘員到場進行指導是可理解的。”不過，有一些車主在出險后急于趕路卻選擇雙方私了，這很可能為車險理賠埋下隱患。因此，平安車險專家提醒，無論如何，還是要在案發第一時間報案，雙方事故車主在等待查勘人員期間，應該正確操作的是開啟車輛危險報警閃光燈、相互記下車牌號和聯系方式、檢查事故具體情況并互相查驗駕駛證和保險憑證。實地探訪：10分鐘趕到事故現場探訪當日9：30，記者來到位于北京市朝陽區大望路附近中國平安與4S店合作的定損中心。小李介紹，公司與北京超過200家4S店有合作，定點查勘員守候各定損中心，隨時待命。該定損中心人員介紹，目前屬出險淡季，往往在節假日前一周或雨雪天時是他們最忙的時候。不過，就在當天10：15，查勘員小李接到報案電話，位于永安里東街東西向一丁字路口處發生事故。于是，小李與同事駕駛查勘車輛出動，記者隨行探訪事故現場查勘情況，在車上看到備有理賠資料專用袋等為后續理賠提供方便的必要工具。“出險車主首先撥打公司報案電話……然后報案中心話務人員根據事故位置，利用電子地圖鎖定定損中心，立即撥打當期值班查勘員電話進行話務員、事故車主、查勘員"三方通話"。”10分鐘后，查勘車輛順利達到事故現場。查勘諸多情形查勘無法解決通常而言，查勘過程是對事故現場進行取證的過程，證明出險的真實性及責任認定。然而有時查勘員趕赴現場也不能滿足事故車主挪車走人的要求。因此，事故車主對保險公司的查勘有時存在不滿。據介紹，有時事故車主雙方對事故原因說法不一致，使查勘員遲遲做不出查勘結果；有時事故車主對查勘員的要求不滿，如交強險標志應該貼在車輛擋風玻璃上；有的情形是查勘員無法單獨查勘的，需要交警協助才能完成，如車輛無法移動、人員受傷、車輛無號牌、駕駛員無駕照甚至酒后駕車等。實地探訪：一方外地投保須交警出具判決一到事故現場，查勘員小李從查勘車輛后備廂取出兩瓶礦泉水給事故雙方車主，隨后開始現場查勘。在事故現場，北京牌照車輛(投保平安車險)與黑龍江牌照車輛(投保陽光車險)追尾，事故車主雙方及查勘員一致認定北京牌照車輛負全責。像這樣責任明確的雙方事故，完全可以啟動快速處理協議，即不通過交警認定，雙方填寫《機動車交通事故快速處理協議書》，共同到全責方的保險公司定損、索賠。不過，在小李指導事故車主提供駕駛證、行駛證等過程中，了解到黑龍江牌照車輛為異地投保交強險，并不符合快速處理條件，因此，只能通過報警由交警出具《交通事故判決書》。在交警出具相關判決書后，無責方車主同意到中國平安指定維修廠進行修車，并將修車發票等交有責方車主到中國平安指點辦公點報銷。一場雙方事故查勘工作順利完成。事實上，查勘分為現場查勘和非現場查勘。小李提醒，非現場查勘是人性化服務的體現，但車主一定要先報案，查勘員事先進行如實記錄。定損多事故合并定損有分歧當兩輛車輕度刮蹭，無責方覺得損失不大，不要求賠償而離開現場，全責方如果沒有拍照取證，無法鑒定事故是否是投保人的全責，保險公司就無法進行責任認定并定損。投保人在報案后遲遲不去定損，例如一輛車的某一部位在一次事故中刮蹭，在接下來的行駛期間，因再次造成車輛損傷，車主要求兩次定損一起賠付，而保險公司為避免客戶從中獲利，必須單次事故及時定損。就是在單次事故定損時，也容易產生糾紛。例如保險公司合作維修車的維修價往往較低，但一旦車主不同意定點維修而執意到自己熟悉的維修廠修車時，就會產生定損糾紛。實地探訪：定點維修化解估損難題交警出具《交通事故判決書》后，上述無責車主同意到平安車險合作的維修點維修換件，費用將由有責方車輛“三者險”的責任限額內支付。小李表示，這將很大程度上避免定損不準的難題。據介紹，查勘員在查勘時看到的是事故車的外殼受損情況，無法看到車輛碰撞過程中是否受了內傷，如果車輛在公司合作的維修點進行維修，定損員可與維修人員協調深入了解受損情況。一旦車主不同意定點維修時，定損員必須進行較為準確而讓車主滿意的估損。此次無責車輛為奔馳350，小李估損為1萬元左右，小李的同事稱可能需要1.3萬元，而無責車主則稱換件維修不會低于1.5萬元。小李告訴記者，自己也曾經參與車輛定損，每當定損后心里總忐忑不安，維修理賠完才能踏實，并稱他就曾因定損出現偏差自掏腰包500元補貼事故車主。可見，在估損定損方面產生分歧也成為理賠糾紛的誘因之一。后記在車險理賠流程上，維修和索賠也是必不可少的環節。小李介紹，“如果車主選擇與平安車險合作的4S店進行維修，還可以享受直賠和優先修車的服務”。記者趕赴平安車險合作的維修廠時，有定損員正與維修人員進一步對車輛的受損情況進行檢查，有的正在忙于維修。而事故車主與保險公司在維修方面的糾紛也時有發生。據了解，有時保險公司認為車輛完全可以通過維修解決問題，而車主卻執意要求更換新部件。事實上，是否需要換件，維修廠都有相關的換件標準。 

#保險糾紛 #車輛險 #保險理賠

2024-09-03 16:23:22

認識保險 醫療糾紛賠償中精神撫慰金如何計算

摘要：醫療糾紛是指基于醫療行為，在醫方（醫療機構）與患方（患者或者患者近親屬）之間產生的因醫療過錯、違約而導致的醫療損害賠償及醫療合同違約等糾紛。本文將就醫療糾紛賠償中精神撫慰金及其計算進行簡單介紹。

造成醫療糾紛的原因

醫療糾紛通常是由醫療過錯和過失引起的。醫療過失是醫務人員在診斷護理過程中所存在的失誤。醫療過錯是指醫務人員在診療護理等醫療活動中的過錯。這些過錯往往導致病人的不滿意或造成對病人的傷害，從而引起醫療糾紛。

醫療糾紛賠償精神損害撫慰金

精神損害撫慰金, 是指患者因醫療事故承受精神創傷而應獲得的以貨幣方式支付的精神補償，是醫療機構承擔醫療事故民事責任的一種重要方式。按照《條例》規定，精神損害撫慰金按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年； 造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。需要注意的是，在司法實踐中，如果患者死亡，精神損害撫慰金的請求主體為患者家屬；如果患者殘疾，該項賠償的請求主體應為患者本人，而其家屬無權要求賠償精神損害撫慰金。

醫療糾紛賠償精神損害撫慰金如何計算

精神損害撫慰金并不是對每一例都計算為6年、3年。更不是對死者的每一個近親屬都要計算一筆精神損害撫慰金。具體計算年限時，可根據患者原有疾病狀況、醫療過失行為的責任程度、醫療機構承擔責任的經濟能力、所在地平均生活水平等因素確定。對殘疾者也可掌握在一至四級傷殘賠償3年、五至八級傷殘賠償2年、九至十級傷殘賠償1年的原則。否則，如果一級傷殘與十級傷殘的精神損害撫慰金沒有區別的話，似乎不公。根據《條例》規定，醫療事故賠償費用實行一次性結算，由承擔醫療事故責任的醫療機構支付。對醫療事故發生負有責任的醫務人員不直接向患方賠償，患方也不能向醫務人員索賠。

醫療糾紛賠償——相關資訊

醫療糾紛案件僅一成被認定為事故并賠償

面對愈演愈烈的醫療糾紛，有多少人選擇了正確的維權道路？昨日，“百名法學家百場報告會”省直醫藥專場報告會在廣州舉行，省委黨校教授、法治廣東研究中心主任宋儒亮表示，由于耗時長賠償低，只有不到三成的醫療糾紛最后會訴諸法律。

醫療糾紛索賠 2萬以上不得“私了”

昨日，華西城市讀本記者從相關部門獲悉，下月起，宜賓市醫療糾紛人民調解委員會將在翠屏區、臨港區率先試點運行。這意味著，一旦發生2萬元以上的醫療糾紛索賠，醫患雙方將不能“私了”，需要通過醫療糾紛人民調解委員會進行調解。

#醫療糾紛 #醫療事故 #醫療保險

2024-09-03 16:23:22

保險理賠 專家支招：避免保險糾紛 車險順利理賠

摘要：隨著居民生活條件的提高，私家車不斷增加，新手、老手開車都難避免車輛碰撞或剮蹭的現象，那么車輛保險如何順利理賠呢？本以為買了保險就無后顧之憂，但理賠時發現麻煩不斷。去年12月，王小姐從一家車行買了一輛高爾夫。車商給她指定了一家保險公司，并保證提供理賠、維修等“一條龍”服務。王小姐于是在車商那里給車上了全險。今年8月，王小姐的車發生輕微的刮傷，就去找車商，但車商一拖就是20多天。后來王小姐直接找到保險公司，又因不熟理賠程序而跑了四五趟。最后雖然獲得賠償，但花的交通費、電話費等理賠成本已跟修車費用相差無幾。許多車主都碰到過類似經歷。那么，是因為保險公司服務不到家，還是因為投保人缺乏常識呢？車輛發生了事故，如何才能順利理賠？經調查發現，因為各個保險公司對車輛保險如何理賠的相關規定及標準不一樣，所以詳細的理賠金額也會不一樣。如果車主們必須要知道理賠金額的話，就需要車主們在投保車險時，仔細閱讀保險公司給自己提供的相關的一些理賠材料和車輛保險如何理賠的相關規定。

　　不能只關注價格不關心條款

車輛保險的分類其實也不復雜。車主一般需購買車損險、盜搶險、第三者責任險3種保險。第三者責任險分為基本險和綜合險。基本險只保人，綜合險保人和財產，兩者的價格相差較大。有的投保人只對價格敏感，對投保內容不關心，結果條款沒看清楚就投保，到最后吃虧的只能是自己。投保車損險時，需問清楚“是足額投保還是不足額投保”，不足額投保賠償時需打折。另外投保時要問清楚是否有絕對免賠額，絕對免賠額即每次理賠都需投保人自付部分金額。

　　不同公司“全險”內容有差別

不少車主通過車行購買車險，但市場上車險的價格和質量參差不齊。車險糾紛不少是由于事故發生后的處理環節有問題。有人說由于程序復雜、資料繁多，保險公司總有一大堆拒賠的理由。保險理賠時常發生糾紛，是由保險合同的特性決定的。一是保險合同是一種格式合同。在對條款的理解方面，投保人和保險公司處于信息不對等的狀態。投保人往往為了省事，就不把條款看清楚，單聽保險代理人的話，結果對保險條款的理解有偏差，被保險人就會感覺到索賠難。二是必須是偶然發生的保險事故才具有可保性，被保險人才具有保險利益。保險公司擔心被騙保，在事故發生后難免利用投保人和被保險人可能存在的破綻減輕賠償責任。作為投保人，就要避免被捉住把柄。除此之外，關于車輛保險如何理賠的注意事項，車主們也應該要記一下，首先，在車輛遇險時，要保存證據并且馬上報案，先看看對方和自己車輛上的人是否都安全，在保證車上的人員都非常安全的情況下，那就要保護好車輛遇險的現場并馬上報案，而且還要把保險人的身份證、駕駛證等一些證件準備好。關于車輛保險如何理賠的第二個注意事項是，一定要做好定損修理，當保險公司的工作人員到了現場時，他會全面的檢查車輛的損害程度，但是有的時候只用眼睛看其實是看不出來的，必須要到修理廠去檢查才會發現問題，如果這時候出現漏查項，最后委屈的可就是車主了。關于車輛保險如何理賠的第三個注意事項是，在領取賠款時必須帶齊證件，保險公司有了準確的賠償金額后，會第一時間通知車主領取賠款，但是如果證件不齊全的話，車主是不能領取賠款的，另外，如果領取人不是車主本人的話，則需要帶代領人身份證，被保險人出示的被投保人的受權書，保險單正本，被保險人身份證或戶口本原件等證件。關于車輛保險如何理賠的第四個注意事項是，如果車主在收費的停車場中丟車、損毀，或是二手車保險沒有過戶，或是車內的物品碰傷的情況，保險公司是不負責賠償的。掌握車輛保險如何理賠對車主來說是非常必要的，按照程序辦理理賠事項，可以有效維護車主的權益，另外選擇一家好的保險公司也有利于車主順利的理賠，例如平安車險的萬元以下、資料齊全、一天賠付等理賠服務就深受廣大車主的喜愛。

#車險 #車險理賠 #保險糾紛

2024-09-03 16:23:22

認識保險 重疾險理賠如何界定？

摘要：疾病帶給人們的不僅僅是疾病的痛苦，還有巨大的經濟負擔。近年來，隨著人們保險意識的不斷加深，重疾險越來越被關注，但是重疾險的界分是什么呢？重大疾病是指醫治花費巨大且在較長一段時間內嚴重影響患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，一般包括：惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病、需要進行重大器官移植的手術、有可能造成終身殘疾的傷病、晚期慢性病、深度昏迷、永久性癱瘓、嚴重腦損傷、嚴重帕金森病和嚴重精神病等。案情回放不符合重大疾病遭拒賠投保人楊某為自己投保某保險公司的終身保險，保險合同約定被保險人患重大疾病后給付重大疾病保險金，約定暴發性肝炎等十大疾病為重大疾病。2007年7月楊某因“雙下肢水腫半年，對答不切題半天”住院治療，診斷為“肝硬化失代償，肝性腦病一期，肝腎綜合征”，其后，被保險人楊某向保險公司索賠重大疾病保險金。保險公司卻以此疾病不符合重大疾病范疇而拒賠，楊某不服，遂向人民法院提起訴訟。最終保險公司敗訴。雖然如此，但筆者對法院的判決存在異議。爭議焦點肝硬化失代償是否符合重大疾病原告訴稱：自己所患疾病符合保險合同約定之重大疾病保險范圍，且出具相關醫療證明。被告辯稱：被保險人所患疾病未達到賠付條件，請求駁回訴訟請求。法院認為：原告投保了終身保險，保險合同約定被保險人患重大疾病后，由被告給付重大疾病保險金。而重大疾病中包括暴發性肝炎，暴發性肝炎中又包括肝性腦病，現原告患有肝硬化失代償，肝性腦病，肝腎綜合征等重大疾病，已達到保險賠付條件，被告所稱未達到賠付條件的辯解理由不成立。因此判決保險公司支付楊某重大疾病保險金。筆者認為法院判決本案實有錯訛，在于法官對醫學專業知識的匱乏，究其根源是保險具有很強的專業性，它囊括保險專業、法律專業及醫學專業知識。法理分析根據《保險法》第13條規定“保險人應當及時向投保人簽發保險單或者其他保險憑證，并在保險單或者其他保險憑證中載明當事人雙方約定的合同內容”，合同載明暴發性肝炎為重大疾病，暴發性肝炎指肝炎病毒感染而導致大部分的肝臟壞死并失去功能，必須具備以下條件：肝臟急劇縮小、肝細胞嚴重損壞、肝功能急劇退化、肝性腦病。該保險合同對重大疾病的約定采用列舉法，對其做出詳盡闡述說明，就肝炎類重大疾病承保范圍僅針對暴發性肝炎，對于其它類型的肝炎均不屬于合同約定的重大疾病范圍，說明保險公司履行完合同的告知義務。醫學分析根據世界衛生組織（WHO）頒布的疾病分類標準，肝炎分為5型：1、 急性乙型肝炎2、慢性乙型肝炎3、重型肝炎（包括暴發性肝炎、亞急性重型肝炎、慢性重型肝炎）4、淤膽型肝炎5、肝炎肝硬化（包括代償性肝硬化、失代償性肝硬化）暴發性肝炎屬于重型肝炎型，其診斷標準為：以急性黃疸型肝炎起病，發病2周內出現極度乏力、消化道癥狀明顯，迅速出現Ⅱ度以上肝性腦病，凝血酶原活動度低于40％并排除其它原因者，肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇加深。失代償性肝硬化屬于肝炎肝硬化型，肝炎肝硬化是慢性肝炎的發展結果，病史、病程長達幾年，甚至十幾年。而失代償性肝硬化指中晚期肝硬化，一般屬Child-PughB、C級，有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清蛋白<35g/L，A/G<1.0，明顯黃疸，膽紅素>35umol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活動度<60％。患者出現腹水、肝性腦病及門靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈曲張或破裂出血。筆者認為：綜上法理、醫學分類、肝炎診斷標準的剖析，楊某所患疾病不符合合同約定的重大疾病范圍。醫生為楊某診斷疾病為“肝硬化失代償，肝性腦病一期，肝腎綜合征”，該病屬于肝炎肝硬化類而非重型肝炎類，故不屬于重大疾病保險責任范圍。雖該病與暴發性肝炎均屬肝炎，卻在病因、病理、病變程度及預后轉歸方面截然不同。其次，肝性腦病是肝炎并發病，肝炎類疾病均可導致該并發病，而非獨立疾病，它僅為構成暴發性肝炎的所需必備要件之一，楊某所患肝炎僅具備有肝性腦病一個要件，未具備肝臟急劇縮小、肝細胞嚴重損壞、肝功能急劇退化這些診斷暴發性肝炎之要素。再則，楊某患病病史長達半年，遠遠超過2周，起病原因并非以急性黃疸型肝炎，所患的肝性腦病為一期，遠未達到二期的嚴重程度。故楊某所患病癥不符合暴發性肝炎診斷標準。筆者還認為：引發此訴訟實為被保險人、法官對醫學知識的缺乏。隨著社會文明的發展，保險進入千家萬戶，中國保險業正快速發展，而公眾對其認識仍停留在初級階段，尤其在壽險業務中，涉及較多醫學專業知識，形成了公眾認知盲點、誤區。中國是一個肝炎高發的國家，超過90％患者均為慢性肝炎，逐步演變為肝炎肝硬化，有肝臟的縮小，肝細胞損壞，肝功能退化及肝性腦病等臨床癥狀，而暴發性肝炎發病率小，低于5％，在醫學上兩種疾病均屬嚴重疾病，囿于被保險人醫學知識有限，當患上肝炎類疾病即認為符合保險責任，在索賠無果后自然理解為保險公司惡意拒付，忿而紛爭升級為訴訟。保險業發展，應提高公眾對保險的認知能力，普及醫學知識亟顯重要，才能為減少保險理賠矛盾，努力避免訴訟紛爭發揮積極作用。當然，保險人制定保險合同應采用通俗易懂文字，減少專業術語，務求標準量化，杜絕定性措辭，使矛盾消彌于合同文本。
 

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