保險公司拒賠后怎么辦?

發布者:開心保小助手|發布時間:2019-09-06 11:05:30
  不管買沒買過保險,理賠沒理賠過,不少人提起保險都說“保險是騙人的”,“這也不賠,那也不賠”。果真如此嗎?保險公司會故意不賠嗎?為什么有些人沒能順利理賠?
  一、事實:保險公司并不惜賠保險公司家大業大,只要符合保險條款中的理賠條件,不管是哪個保險公司,不管是網上買的還是代理人那兒買的,只要是正常投保,符合理賠條件一定會賠,概無例外!
  很多人覺得理賠就是找理由不賠,其實理賠的職業原則就是不惜賠、不錯賠、不濫賠。理賠人員是跟你我一樣的工作人員,他們的工作是根據理賠實務、相關醫學法律等專業指引、公司業務操作指引,只關注是否有道德風險、出險事實是否達到保障范圍的賠付條件,而不是到處找理由拒賠。
  那保險公司要是虧本了還會賠嗎?事實是,保險公司的主要利潤來源,并不是克扣需要賠付出去的錢省下來的。以長期險為例,保險公司每年都持續獲得大量的保費收入,這些保費他們會拿去投資,加入100億元可投資保費,獲利3%就是3個億,這才是主要利潤大頭。而保險公司就是做的風險生意,有理賠不是正常的嗎?保險公司都是很在意品牌經營的,發生理賠案甚至都會大肆宣傳,故意不賠導致自身品牌形象惡化,這種事情怎么可能發生呢?
  我們都知道,保單就是合同,退一萬步講,就算保險公司虧錢了,那也得履行合約不是?目前市場上的長期險產品,保險公司都會把風險通過分保轉移給再保險公司(可以理解為保險公司的保險公司),理賠款大頭都是再保險公司掏,保險公司沒有必要“搞事情”。
  很多時候,“交保費的時候說什么都賠,出險了卻不給賠”,很可能是業務員不專業,講保險的時候含糊不清,或者為了促成保單隨意承諾,導致客戶以為只要買了保險就什么都可以保。各地保監局提供有消費者保護機制,在有理賠糾紛的時候,可以撥打保監局電話進行投訴。
  二、為什么保險公司會拒賠?
  保險公司并不惜賠,但是也絕不濫賠。如果出現保單被拒賠的情況,肯定是事出有因。一般原因不外乎:①不在保險范圍內;②購買時沒有如實告知。
  1、不在保險范圍內不在保險范圍內,分3種情況:等待期出險;不在保障范圍;屬于免責情形,的確是會被拒賠的。
  ①等待期出險保單生效并不意味著,出險了就一定能賠。為了防范“帶病投保”,對于疾病導致的理賠,只有等待期后出險(意外沒有等待期),保險公司才會賠付。如果是等待期內出險,保險公司是不會賠的。
  ②不屬于保險責任保險產品分很多種,每一個險種都有各自的保障范圍,在保險條款里都寫的很清楚:比如,一般意外保障只保意外身故或殘疾,報銷意外醫療費用是意外醫療保障份內的事兒;重疾險保的是符合重大疾病定義的疾病,一次性賠付,而一般疾病的醫療費用報銷則是醫療保障的功能……如果感冒住院,去找意外險報銷,保險公司肯定不會賠。
  ③屬于免責情形免責,即保險公司不保的責任,由于免責情形導致的事故,保險公司是會拒賠的。保險只保合法行為下的風險,像刑事犯罪、投保兩年內自殺、吸毒等違法行為,都屬于免責情形。
  當然,像意外險、醫療險,免責情形一般會比較多。我們在閱讀保險條款時,除了保障責任,還要注意免責條款,了解哪些情況保險公司不賠。
  2、隱瞞嚴重既往病如實告知是投保人的義務。很多理賠糾紛,都是未做到如實告知,故意隱瞞嚴重既往病史導致的。
  商業保險為了盡可能控制風險,會要求被保險人投保時必須是健康體或標準體。這個健康,并不是醫生說沒事就沒事,而是符合核保要求,比如職業、體重、是否有嚴重既往病史、家族病史等等。
  如果保險公司在投保時逐個調查客戶的健康狀況,運營成本將大幅增加(這個成本最終都會轉嫁到消費者身上),所以保險公司只在客戶主動要求核保時才進行核保,其他都是在理賠時才進行深度調查。如果未如實告知,嚴重時很可能被拒賠。
  小結:在中國,不管是哪個保險公司的產品,不管買的是互聯網保險還是線下產品,都要接受保險法約束和銀保監會的嚴格監管,保險公司沒有必要也不會故意不賠。我們買保險,尤其是買長期險時,保費一交好多年,怕保險公司會故意拒賠是正常的。
  當然,通過上文,我們也容易得出結論:只要投保時做到如實告知,符合理賠條件,都會得到順利賠付。在投保時,大家一定要如實告知,同時要認真查看保單條款,了解我們買的產品保什么不保什么,讓保險這個工具更好地為我們服務。

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