成都大病醫療保險的報銷范圍

發布者:王黎|發布時間:2013-05-11 11:40:33

年度內累計發生的、超過基本醫療保險最高支付限額以上(4萬元)的醫療費用(不含應自付費用)是大病醫療保險的報銷范圍,大病醫療保險是一項很重要的“民心工程”,各地政府在現有能力的前提下,均努力實現大病醫療保障范圍的擴大,無論從報銷金額還是從可保障人群方面,都會有所體現。成都便于2010年4月起實施新的大病醫療互助補充保險,自然年度內,累計最高報銷額40萬元。

成都大病醫療保險報銷范圍,4月1日起實施的大病醫療互助補充保險,將城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保人員全部納入覆蓋范圍,一個自然年度內,累計最高報銷額40萬元。

成都市醫保局副局長徐洪高29日在新聞發布會上表示,在成都市參加了基本醫療保險的城鎮職工、城鄉居民,和未在成都參加基本醫療保險但參加了《成都市住院補充醫療保險辦法三》且連續不斷繳費的人員,都屬于大大病醫療保險報銷范圍。

專家介紹,大病醫療保險報銷范圍內的個人負擔部分,大病醫療互助補充保險將報銷75%;參保人員超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額,且符合基本醫療保險報銷范圍內的個人負擔部分,大病醫療互助補充保險將報銷75%;一個自然年度內,累計最高報銷額40萬元。

大病醫療互助補充保險實施后,有助于解決城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險報銷后,部分參保人員個人負擔仍然較重的問題。

2011年,城鎮居民醫保、新農合政策范圍內住院費用報銷比例已達到70%左右。所有統籌地區城鎮居民醫保、新農合統籌基金,實際最高支付限額全國平均已分別達到13萬元、7.98萬元。那么,在70%的基礎上,大病保險制度還能報銷多少?

對具體的籌資額度或比例,文件沒有作出具體規定。孫志剛指出,主要是考慮各地經濟發展、居民收入和醫療費用水平差別很大,同時,根據1億人群樣本數測算,不同地方,做好城鄉居民大病保障與需要的籌資標準也有很大的差距。因此,國家層面對具體籌資標準不作統一規定,由各地結合實際,進行科學測算后合理確定。

“這里需要強調的是,各地在測算時不能簡單化。要根據前三年至少前一年大病高額醫療費用的發生情況、基本醫保報銷的情況、大病保險的目標水平,以及籌資能力等綜合因素,進行精細測算,多方案對比,合理確定。”孫志剛說。

按照全國平均報銷水平,記者大致算了一筆賬。比如一個參保的城鎮居民,患大病共花了10萬元,假定政策范圍內費用為8萬元,報銷了約70%,共5.6萬元。剩余4.4萬元,超過了當年年人均可支配收入,因此至少可以再報銷50%,達到2.2萬元左右,加起來共報銷7.8萬元,參保患者個人自付2.2萬元,實際報銷比例就可以達到78%。

大病醫療保險報銷范圍的支付標準:

職工患病、非因工負傷一次性住院的醫療費用或30日內累計超過2000元以上的部分(不苞括自費部分、個人負擔部分)屬于大病醫療保險報銷范圍統籌基金支付范圍,采取分檔計算,累加支付的辦法

  • 2000元以上5000元以下的部分支付90%;
  • 5000元以上1萬元以下的部分支付85%;
  • 1萬元以上3萬元以下的部分支付80%;
  • 3萬元以上5萬元以下的部分支付85%;
  • 5萬元以上的部分支付90%。

哪些醫療費用不屬于大病醫療保險報銷范圍:

  • 未經批準在非定點醫院就診的(緊急搶救除外);
  • 患職業病、因工負傷或者工傷舊病復發的;
  • 因交通事故造成傷害的;  
  • 因本人違法造成傷害的;  
  • 因責任事故造成食物中毒的;  
  • 因自殺導致治療的;
  • 因醫療事故造成傷害的;
  • 按國家和本市規定醫療費用應當自理的。

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