大病醫療保險是什么?作為中國醫療保險政策的一部分,大病醫療保險有著極其特殊的地位和意義。醫學證明現代人患大病的幾率越來越高,面對高額的大病醫療費用,眾多貧困群體無力承擔。大病醫療保險不同于商業保險,它是集社會微薄力量于一體,集中救治最需要幫助人群的一種策略,同時,還參雜著各級政府和社會保障單位的支持。
大病保險是對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷,目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題,使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。2012年8月30日,國家發展和改革委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》發布,明確針對城鎮居民醫保、新農合參保(合)人大病負擔重的情況,引入市場機制,建立大病保險制度,減輕城鄉居民的大病負擔,大病醫保報銷比例不低于50%。
基本原則
(一)堅持以人為本,統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。
(二)堅持政府主導,專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理,并加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢,支持商業保險機構承辦大病保險,發揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。
(三)堅持責任共擔,持續發展。大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費
水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則,合理測算、穩妥起步,規范運作,保障資金安全,實現可持續發展。
(四)堅持因地制宜,機制創新。各省、區、市、新疆生產建設兵團在國家確定的原則下,結合當地實際,制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創新,完善大病保險承辦準入、退出和監管制度,完善支付制度,引導合理診療,建立大病保險長期穩健運行的長效機制。
籌資機制
(一)籌資標準。各地結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細測算,科學合理確定大病保險的籌資標準。
(二)資金來源。從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區,利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區,在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源,逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。
(三)統籌層次和范圍。開展大病保險可以市(地)級統籌,也可以探索全省(區、市)統一政策,統一組織實施,提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。
按照文件規定,大病保險的基金來源于原有的醫保基金的結余,而且交給商業保險機構來管理,采取向商業保險機構購買大病保險的方式。
承辦大病保險的商業保險機構,必須在中國境內經營健康保險專項業務5年以上;具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;配備醫學等專業背景的專職服務人員;能夠實現大病保險業務單獨核算等等。
同時,要合理控制商業保險機構盈利率,并提供“一站式”即時結算服務,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。
相比而言,商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險,主要具有幾個優勢:
第一,能夠充分發揮商業保險機構的專業特點,加大對醫療機構和醫療費用的制約。
第二,可以借助商業保險機構在全國范圍內統籌核算的經營特點,間接提高大病保險的統籌層次,增強抗風險能力,提高服務水平,放大保障效應。
第三,利用商業保險機構專業化管理優勢和市場化運行機制,有利于促進提高基本醫保的經辦效率。
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