醫保和商業醫療保險報銷比例如何分配

發布者:王黎|發布時間:2013-11-21 08:51:47

如今,“看病貴”已成為普遍的社會現象,小毛病還好說,可以用醫保報銷,但是對于一些重大疾病或是需要住院治療的項目,則需要花費更多的錢,即使有醫保也只能報銷其中的一小部分。

因此,為了彌補社保的不足,減少自己的損失,很多人都投保了商業醫療保險。那么,同時擁有了社保和商業醫保,在報銷時報銷比例如何分配呢?

有醫保:報銷醫保外自付部分

如果有醫保,商業報銷型醫療險主要對醫保支付外的費用進行補償,且報銷比例通常更高,不同保險公司報銷比例不同。如新華人壽住院費用醫療保險,住院期間支付費用共計8000元,已經獲得社保賠償的情況下,保險公司報銷比例為90%,否則僅為75%。

無醫保:費用按一定比例給付

例如張先生30歲投保中國人壽附加住院費用補償型保險B款,住院期間共須支付醫療費用1萬元,其中醫保報銷5000元,假設剩余費用均在保險公司條款規定范圍內,保險公司可按條款規定給付剩余費用余額得80%,即支付4000元,但在沒有參加醫保的條件下,投保中國人壽附加住院費用補償型保險A款,只能按支付費用的75%給付保險金,即支付7500元。

高端醫療險報銷更廣

無論是否參加社保,上述醫療保險條款仍僅限于社保用藥,即社保以外的用藥費用消費者仍須自己埋單。不過,一些保險公司推出了專門針對高端人群的醫療險,除可在非定點醫院就醫外,還可滿足對先進設備/藥品的治療需求,不過此類產品也設有一定免賠額,如中英人壽尊榮歲月國際醫療保險計劃,以醫療費用75%為基礎,扣除免賠額、自付額及額外自付部分后,進行賠付。

商業醫療保險報銷原則

如果被保險人在保險期間所發生的醫療費用,已從社會醫療保險或者從其他保險公司獲得補償和賠償,則本公司給付的保險金與該補償或賠償金額累加后,以不超過被保險人原始醫療費用總和為限。

商業醫療保險報銷案例

張先生投保了1份某保險公司的產品--附加住院B款。因心臟病住院18天花費醫療費總額為5310元,社保已經報銷了3994.47元,其中住院床位費為340元,乙類藥品1886元,CT費400元,磁共振350元!

理賠步驟及方法:(以附加住院B款為例)

1:按照住院費用清單核定扣減當地社保規定不予支付的醫療費用,乙類藥品自付:1866X15%=280元,CT,磁共振等大型檢查自付(400+350)X20%=150元,

2:按照保險條款責任報銷:

(1)住院床位費保險金:實際住院費,但每天給付額為20元,每次住院最長給付天數是180天,該客戶住院18天,實際床位費為304元,未超限額!

(2)住院前后門診費保險金:對住院期間前后各30天因同原因產生的門診費用按80%計算給付,限額300元,該客戶無門診費!

(3)住院雜項費用及手續費保險金:對發生的雜項費用及手續費用超過500元的部分按比例表給付:

(5310-500-340-280-150)X70%=2828元

3:因此按保險條款給付金額為3項之和:2828+340=3168元

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