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參保人從連續參保并足額繳費后第三個月起，可按照規定享受住院、特定門診及門診基本醫療保險待遇。連續參保并足額繳費滿24個月，符合東莞市計劃生育部門管理要求并接受有關計劃生育技術服務的，可按照規定享受生育醫療待遇。

（一）統籌基金最高支付限額：參保人從連續參保并足額繳費后第三個月起，可按規定享受相關待遇。連續參保并足額繳費不滿6個月，連續參保期內統籌基金累計最高支付1萬元；不滿12個月，連續參保期內統籌基金累計最高支付2萬元；不滿24個月，連續參保期內統籌基金累最高計支付5萬元；不滿36個月，連續參保期內統籌基金累計最高支付10萬元；滿36個月以上的，每自然年度統籌基金累計最高支付15萬元。

注：1、一個自然年度內，統籌基金累計支付參保人住院基本醫療待遇、特定門診待遇及生育醫療待遇不超過最高支付限額

2、應參保而未參保或參保后連續中斷繳費三個月（含三個月）以上的人員，在辦理參保繳費手續時，從應參保或中斷繳費之月起計征醫保費并按有關規定收取滯納金，其醫保待遇懂辦理參保手續并繳費手續之月起按新參保人計算，在此期間發生的醫療費，基金不予核付。

3、自然年度內參保人變更參保形式的，統籌基金累計支付各項待遇金額不超過基本醫療保險年度最高支付限額，限額標準按參保人發生醫療費用時參保形式規定計算。

（二）住院基本醫療待遇：參保人因疾病住院，可按規定享受住院基本醫療保險待遇。

住院醫保待遇的計算：報銷金額=（住院醫療費用-自費項目-起付標準）×統籌基金支付比例

1、住院基本醫療費：指符合我市社會保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及標準等各項規定的住院醫療費用。

2、起付標準：參保人住院發生的基本醫療費起付標準要根據醫院的級別來確定。

住院醫療費起付標準

（三）特定門診待遇：參保人患特定門診病種目錄范圍內的疾病，經批復為特定門診的，可按規定享受相應的特定門診待遇。

1、特定門診病種目錄及限額標準：特定門診病種分為兩大類。

2、特定門診基本醫療費：指符合我市社會保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及標準，以及特定門診病種目錄和基本醫療費限額標準等各項規定的特定門診醫療費用。

3、支付比例：特定門診基本醫療費由統籌基金按75%（按月領取養老金的參保人按80%）支付。

（四）門診待遇：參保人在指定門診就醫點就醫的，可按規定享受門診基本醫療保險待遇。

1、門診基本醫療費：指符合門診就醫管理、我市社會保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及標準等相關規定的門診醫療費用。

2、支付比例：門診基本醫療費由統籌基金按70%支付，不設最高支付限額。