去年小開就和大家聊過關于醫保DRG改革的事情。

如今，靴子也算是差不多正式落地了。

1月27日，國家醫保局發布《按病種付費醫療保障經辦管理規程（2025版）》文件。

這就意味著2025年底前，醫保DRG/DIP將實現全國覆蓋。

政策一出，有人支持，也有人擔憂。

“醫保DRG能做到有效控費，醫保兜底錢避免浪費！”

“醫保DRG改革，以后看病報銷是不是就少了？”

“原研藥、進口藥，買不著也不能報銷了？”

帶著大家的疑問，今天我們再來一起聊一聊。

醫保結算的三方：醫保基金、醫院、患者，也就是我們常說的“醫-保-患”。

在沒有改革之前，醫保報銷是按照項目收費的。

看病花了多少錢，醫保基金就按比例報銷多少，醫院花越多，醫保基金能報銷的就越多。

也就是俗稱的按照項目付費。

現在，按照DRG，“同病同治，同治同價，一口價打包支付”

治療費用＞打包價，超出部分醫院自行承擔。

治療費用＜打包價，結余部分醫院盈利。

說白了，就是醫院基金向醫院支付的方式改變了！

凡事都有兩面性，改革更是一把雙刃劍。

隨著醫保DRG改革的推進，很多人在想會對自己有什么影響？

簡單來說：看病會更透明、不必要的檢查會減少。

• 看病更透明：

打包一口價，每個病種多少錢，都已經明確規定好了。

• 不必要的檢查會減少：

過去，為了“薅醫保的羊毛”，醫院可能會存在多開檢查、藥品的現象。

如今，一口價擺在面前，醫院在治療之前首先要想的就是費用問題。

改革既有效地緩解了醫保基金的壓力，也可以讓我們老百姓減少過度治療等。

當然，對于醫院來說，可以做到推動醫院控制成本，優化收入結構。

既然說是把雙刃劍，那弊端也一定是存在。

• 醫院過度控制成本

國家醫保局發布的《合肥市第三人民醫院：激推進 DRG 付費改革的實踐與思考》提到：

很多醫院為了控費，放棄了一些先進的治療手段。

甚至有網友、醫生等表示，對看病的醫生而言，從根源上也不得以要控制成本，否則就可能會面臨自掏腰包。

• 想要的藥品開不出來

這個應該是討論聲最激烈的。

不少網友表示“原研藥、進口藥，之前能開出來的這些藥現在都沒有貨了”。

在國家醫療保障局發布的第十批醫保集采公開聲明中，原研藥竟是一個也沒中標。

所以患者想用原研藥、進口藥，可能面臨的就是需要自己去外面的藥房采購。

同時，隨著醫保DRG的改革，復雜病情看病可能變難，住院天數可能會受限等這些問題也有可能會遇到。

看到以上關于醫保DRG改革的“利與弊”，或許有人會拍手叫好，有人會抱怨。

畢竟任何的改革，初期一定是會陣痛的。

我們要做的就是如何去見招拆招，解決這些問題，或者說把問題所帶來的影響降到最小化。

醫保繼續參保，

這是國家給我們的兜底的福利，小病小痛，日常就醫，醫保的用處還是非常大的。

百萬醫療險重視外購藥責任，

在過去外購癌癥特藥的基礎上盡可能擴大外購責任，把醫保改革后的外購需求最大化覆蓋。

中高端醫療險有條件就上，

畢竟可以報銷公立醫院的特需部、國際部、指定的私立醫院等。

而且以無社保身份投保，還可以繞開醫保DRG的限制。

重疾險更不能忽視，

前面說的大多是關于醫療險的配置問題，重疾險和醫療險不同，確診即賠，不受醫保報銷的限制。

一旦確診重大疾病，無論采取什么樣的治療方式，理賠款都不會受到影響，能有效地彌補工作損失、后期康復等費用支出。

最后想說：

任何的醫療險、重疾險都會受到健康告知的影響，

所以一定能盡量提前配置此類保障產品，把風險更早的轉嫁出去！

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