保險公司賠了,相互寶卻拒賠,鬧哪出?

發布者:開心保|發布時間:2021-08-16 14:17:12

分攤3年才知道,原來自己早就在他們的拒賠名單上了!

最近,相互寶 又雙因為一起拒賠事件,遭到了微博大V的炮轟。

更關鍵的是,

律師炮轟(圖片來源:微博 侵權刪)

一、事件的經過是這樣的

2017-2018年末,

90后的陳女士因家庭經濟、孕期不順等原因,精神壓力過大,持續情緒低落,去醫院門診,被診斷為存在抑郁狀態。

經過調理,陳女士的情緒有了較大改善。穩定近一年后,陳女士于201912月加入了相互寶

不幸的是,202012月,陳女士被確診為浸潤性腺癌

按照相互寶的互助內容,浸潤性腺癌在理賠范圍內。但當陳女士申請理賠時,竟遭到了拒絕。原因是:

陳女士不符合相互寶的準入條件,屬于“帶病加入”。帶的不是癌,而是“抑郁狀態”

互助會員都知道,雖然相互寶相比商業重疾險對健康要求低一些,但也有準入門檻。在相互寶的健康告知中,我們會看到有問詢:既往和目前沒有精神病”。

健康要求(圖片來源:相互寶健康告知) 

相互寶認為:抑郁狀態=抑郁癥=精神病。所以陳女士壓根不符合相互寶健康要求,屬于隱瞞情況帶病加入,理應拒賠。

而且客服還強調:只要和抑郁狀態、抑郁癥沾邊,無論是否康復,都不符合加入條件 

二、相互寶的這一邏輯,合理么?

01.抑郁狀態=抑郁癥=精神病

相互寶認定 當事人的情況就是健康告知中問詢的精神病

但事實真的是如此嗎?

當事人對此的回應:“這個理由我真的太難接受了,我也去問過當年診斷的醫生,他告訴我當時絕對不是精神病。”

“我只是有抑郁癥狀,也不是抑郁癥,這只能算心理疾病。心理疾病與精神疾病在病因、臨床表現、治療預后都是有區別的。”陳女士強調。

在醫學方面,心理疾病和精神病確實存在區分。

知乎上,一位在多倫多大學主修心理學的用戶指出,心理疾病包括所有的抑郁、焦慮、強迫癥、精神分裂、人格障礙等等,而"精神病"根據美國心理協會權威的DSM 5(精神疾病診斷與統計手冊第5版),通常伴有妄想、幻想、思維/言語錯亂、不正常的運動行為(包括緊張性精神分裂癥)等其他負面癥狀中的1個或多個。

而關于精神疾病,在國際分類第11版(ICD-11)的精神與行為障礙類別目錄中,也對此有明確區分。

抑郁癥,焦慮癥最多算是心理疾病,臨床表現多為情緒低落,悲觀、反應遲鈍等。典型就是《小歡喜》中,被媽媽逼得徹夜不能眠的喬英子。

精神病則是嚴重的精神障礙,會發生幻覺、錯覺、出現思想和行為異常。比如《小舍得》里出現幻覺,看到“大龍”的顏子悠。

所以,心理疾病≠精神病,兩者在癥狀、治療、預后都是有區別的 

02.離譜操作,接連不斷

更關鍵的是,此次事件中的陳女士同時也申請了商業保險理賠,保險公司非常痛快地直接就賠付了。

理賠進度

當然,如此離譜操作,已經不是頭一次了。

去年11月,56歲的張先生買菜時因突發急性心梗去世。家人申請相互寶理賠,工作人員讓提供心電圖……

急性心梗

由于當事人已經去世,無法提供完整材料,所以相互寶以 不符合理賠條件 為由拒賠。

頻頻出現的拒賠事件、更改條款規則、分攤金額不斷突破7元;網絡上聲音也從義無反顧加入相互寶,認為有了靠譜的保障慢慢變了味兒。

娘不愛(圖片來源:微博 侵權刪) 

娘不愛2(圖片來源:微博 侵權刪)

隨便搜一下「相互寶」充斥著滿滿的質疑。

百度搜索

03.業內外質疑越來越多 去留如何選擇

不僅大家有意見,監管的態度也越來越緊,多次隔空喊話「相互寶」:

“非持牌經營,有潛在風險。”

“打著互助的名義干保險、金融業務。”

“沒有責任準備金、沒有監管、不受償付能力的監督。”

口碑崩盤,監管緊逼,影響直接體現在了數據上。

從去年11月起,相互寶的人數就持續下滑。最新一期的數據顯示,分攤人數已經減少了1/5,跌至8382.2萬人;分攤金額上漲了50%,首次超過7元。

分攤人數和金額

分攤人數減少,分攤金額上漲。

有人受不了如此高額的分攤,也有人擔心自己的付出與回報不成正比,相繼退出相互寶,惡性循環已經開始。

一個又一個互助相繼關停,很多人也會擔心“相互寶會不會也離關停不遠了?”僅有的這份保障能否抵御足夠大的健康風險?

互助搖搖欲墜,醫保不太夠用,面對未知的健康風險和醫療費用缺口,誰能給自己一張保票呢?其實在本次陳女士案例中,已經給出了答案。

三、健康保障的答案是啥?

陳女士在確診癌癥之前,不僅加入了相互寶,還給自己投保了10萬元的商業重疾險。

出險之后,保險公司接到報案,迅速處理,很快就賠付給了陳女士。

相比支付寶,商業保險是不是更靠譜?其實話不能這么說,最主要的原因是因為商業保險由于受到銀保監會的強力監管,斷不會自己“說了算”。

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?保險公司不管大小都是持牌經營,有層層監管。

?產品有備案可查。即便停售,保單依然有效。

?如果保險公司倒閉,保監會處理善后,保障用戶權益。

總的來說,單一保障無法撐起人一生會面臨的所有風險。單憑醫保,保額不夠;單憑相互寶,保障不靠譜。

所以,商業保險是非常有必要的。保險提供的安全感,是相互寶給不了的。

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四、叨叨兩句

雖然小開科普了N次告訴大家商業保險很重要,但還是要提醒大家,以上面的拒賠事件給自己多長個心眼兒,在購買商業性質保障時,認真閱讀健康告知是一件非常重要的事情。

如果不重視的話,很可能在出險之后會被以:不符合健康告知,帶病投保 等理由拒賠。

但關于【仔細閱讀健康告知】這個事兒,不止一次的有粉絲向小開吐槽過:

密密麻麻一堆字,看不懂。

實在不知道哪里是最重要,要逐字逐句讀嗎?

小時候就醫的經歷也要告知嗎?

健康告知

其實在閱讀健康告知時,大家除了要關心疾病、癥狀之外,更要重點關注下問詢的時間范圍,其次回想下是否有因此健康問題而真正去醫院就醫,還是僅僅自我判斷?

如果仍然有不清楚的地方,可以點擊聯系我們經驗豐富的顧問老師1對1免費指導,幫你排除買保險時可能踩到的坑。

 

 

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保險問答

生育險報銷的具體條件和流程?
一、所需材料:身份證明、婚姻證明、生育證明、醫療費用票據及清單及其他材料。 二、報銷流程:1.準備材料,2.提交申請:部分地區支持通過社保網上服務平臺或手機APP進行線上申請,上傳相關材料即可或者也可攜帶準備好的材料,到當地社保經辦機構或生育保險定點醫院窗口進行線下申請。3.審核材料,4.費用結算:審核通過后,社保經辦機構會將報銷費用直接轉入參保人或其指定賬戶。若選擇定點醫院直接結算,則可在出院時直接刷卡結算生育醫療費用。
生育險交滿多久,生孩子的時候可以報銷?
根據規定,女性職工需要連續繳納社保滿一年以上,且需要滿足生育政策規定,才能報銷生育醫療費用,獲得生育津貼。由于生育保險在各地規定不一,因此具體條件要以當地社保局的要求為準。
既往癥是不是都不能賠?
不一定,需要分情況看。 如果是健康告知時隱瞞了病情,在后續理賠過程中,保險公司一旦調查出了既往癥病史,就可能會此為由拒賠; 如果健康告知時如實告知,核保后正常或加費承保,后續因為該疾病出險了,一般可以正常理賠; 健康告知時如實告知,核保后正常或加費承保,后續疾病發展為其他疾病的,發展的疾病一般可正常理賠。
第三者責任是什么?
第三者責任保險常見于車險、旅游險、意外險等,是指被保險人由于自身的過錯、疏忽等給第三方對象造成人身傷害或財產損失,依法或依慣例須由被保險人承擔的經濟賠償責任由保險人承擔的保險。
老人有三高,可以買什么保險?
1.防癌險/防癌醫療險;2.惠民保(城市定制型醫療保險);3.意外險;4.特定疾病保險;5.終身壽險(儲蓄型)。三高人群投保的關鍵是“風險轉移”,優先覆蓋最迫切的醫療費用風險,不必追求全面保障。同時,配合醫生治療、控制指標,能提高未來投保成功率。
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