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醫(yī)保結(jié)算中，“醫(yī)保統(tǒng)籌”“個(gè)人自付”“個(gè)人自費(fèi)”都有什么區(qū)別？

發(fā)布者：開(kāi)心保|發(fā)布時(shí)間：2023-07-20 10:11:22

如今，基本醫(yī)保的覆蓋率越來(lái)越高了。

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數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上。

大家在就醫(yī)時(shí)，也習(xí)慣使用醫(yī)保進(jìn)行結(jié)算，但要說(shuō)怎么報(bào)銷，可能也是云里霧里。

比如，拿到費(fèi)用單據(jù)時(shí)，面對(duì)一些專有名詞，就很容易暈。

什么是「醫(yī)保統(tǒng)籌」？什么是「?jìng)€(gè)人自費(fèi)」？「?jìng)€(gè)人自費(fèi)」和「?jìng)€(gè)人自付」有什么區(qū)別？

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醫(yī)保統(tǒng)籌、個(gè)人自費(fèi)與個(gè)人自付

要了解醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、個(gè)人自付和個(gè)人自費(fèi)，我們直接看這樣一張圖：

為什么醫(yī)保不夠用 - 副本

• 醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付：實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的金額。

• 個(gè)人自付：參保人發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等報(bào)銷后由個(gè)人支付的部分。

• 個(gè)人自費(fèi)：實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)而由個(gè)人支付的部分。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，「醫(yī)保統(tǒng)籌」就是醫(yī)保政策范圍內(nèi)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)際報(bào)銷的費(fèi)用，這部分費(fèi)用，是不需要自己出的。

然而，并非醫(yī)保政策范圍內(nèi)所有費(fèi)用都能報(bào)銷，舉個(gè)例子，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄將藥品分為三類，其中，第一類甲類藥品，可以全部進(jìn)入醫(yī)保范圍100%報(bào)銷。

但第二類乙類藥品，需個(gè)人先按一定的比例承擔(dān)部分費(fèi)用后，剩余部分再由醫(yī)保報(bào)銷。比如乙類藥品個(gè)人需承擔(dān)10%的費(fèi)用，剩余的90%醫(yī)保報(bào)銷，這個(gè)人承擔(dān)的10%費(fèi)用，即「?jìng)€(gè)人自付」。

此外，還有第三類丙類藥品，也就是全自費(fèi)藥品，它們是醫(yī)保報(bào)銷范圍外不報(bào)銷的藥品，需全部由個(gè)人承擔(dān)，這就是「?jìng)€(gè)人自費(fèi)」。

《醫(yī)保改革后，個(gè)人到底有沒(méi)有吃虧？》>>

一般來(lái)說(shuō)，全自費(fèi)、超限額的藥品、診療、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等費(fèi)用，都需要「?jìng)€(gè)人自費(fèi)」全額支付。

小開(kāi)找到了一張出院結(jié)算單，給大家參考一下：

在這張結(jié)算單中，患者的住院總費(fèi)用是220940.17元，其中，醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用為164298.83元，而個(gè)人實(shí)際自掏腰包支出的費(fèi)用，為56641.34元。

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如何降低自費(fèi)或自付的負(fù)擔(dān)？

其實(shí)以上介紹了這么多，大家可能已經(jīng)明白了，雖然我們總說(shuō)「自己有醫(yī)保」，醫(yī)保也能切實(shí)解決醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但醫(yī)保能提供的支持還是很有限，起付線、自費(fèi)部分、封頂線等，每一筆都需要自己掏錢。

小開(kāi)一直說(shuō)，用百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)來(lái)覆蓋醫(yī)保無(wú)法覆蓋的沒(méi)有「上限」的治療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，太有必要了。

如20年保證續(xù)保的 §藍(lán)醫(yī)保長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn) ，住院治療費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)、特殊門診費(fèi)、門診手術(shù)費(fèi)、住院前后門急診費(fèi)、專家會(huì)診費(fèi)等，在扣除免賠額后，都由保險(xiǎn)公司買單。

（點(diǎn)擊圖片了解）

此外，除了醫(yī)療費(fèi)用，漫長(zhǎng)的康復(fù)花銷、無(wú)法工作的收入缺口、在此期間的家庭支出，對(duì)任何一個(gè)普通家庭來(lái)說(shuō)，都是重大打擊。

而重疾險(xiǎn)可以彌補(bǔ)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)無(wú)法報(bào)銷的隱形經(jīng)濟(jì)損失，一次投保鎖定長(zhǎng)期保障，不用擔(dān)心后續(xù)健康情況變化，更安心~

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保險(xiǎn)問(wèn)答

生育險(xiǎn)報(bào)銷的具體條件和流程？: 一、所需材料：身份證明、婚姻證明、生育證明、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及清單及其他材料。二、報(bào)銷流程：1.準(zhǔn)備材料，2.提交申請(qǐng)：部分地區(qū)支持通過(guò)社保網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)或手機(jī)APP進(jìn)行線上申請(qǐng)，上傳相關(guān)材料即可或者也可攜帶準(zhǔn)備好的材料，到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)或生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院窗口進(jìn)行線下申請(qǐng)。3.審核材料，4.費(fèi)用結(jié)算：審核通過(guò)后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)將報(bào)銷費(fèi)用直接轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ嘶蚱渲付ㄙ~戶。若選擇定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，則可在出院時(shí)直接刷卡結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用。

生育險(xiǎn)交滿多久，生孩子的時(shí)候可以報(bào)銷？: 根據(jù)規(guī)定，女性職工需要連續(xù)繳納社保滿一年以上，且需要滿足生育政策規(guī)定，才能報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用，獲得生育津貼。由于生育保險(xiǎn)在各地規(guī)定不一，因此具體條件要以當(dāng)?shù)厣绫＞值囊鬄闇?zhǔn)。

既往癥是不是都不能賠？: 不一定，需要分情況看。如果是健康告知時(shí)隱瞞了病情，在后續(xù)理賠過(guò)程中，保險(xiǎn)公司一旦調(diào)查出了既往癥病史，就可能會(huì)此為由拒賠；如果健康告知時(shí)如實(shí)告知，核保后正?；蚣淤M(fèi)承保，后續(xù)因?yàn)樵摷膊〕鲭U(xiǎn)了，一般可以正常理賠；健康告知時(shí)如實(shí)告知，核保后正?；蚣淤M(fèi)承保，后續(xù)疾病發(fā)展為其他疾病的，發(fā)展的疾病一般可正常理賠。

第三者責(zé)任是什么？: 第三者責(zé)任保險(xiǎn)常見(jiàn)于車險(xiǎn)、旅游險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等，是指被保險(xiǎn)人由于自身的過(guò)錯(cuò)、疏忽等給第三方對(duì)象造成人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失，依法或依慣例須由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任由保險(xiǎn)人承擔(dān)的保險(xiǎn)。

老人有三高，可以買什么保險(xiǎn)？: 1.防癌險(xiǎn)/防癌醫(yī)療險(xiǎn)；2.惠民保（城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)）；3.意外險(xiǎn)；4.特定疾病保險(xiǎn)；5.終身壽險(xiǎn)（儲(chǔ)蓄型）。三高人群投保的關(guān)鍵是“風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移”，優(yōu)先覆蓋最迫切的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，不必追求全面保障。同時(shí)，配合醫(yī)生治療、控制指標(biāo)，能提高未來(lái)投保成功率。