這幾年，關(guān)于醫(yī)保DRG改革的討論越來越多，

好多人發(fā)出關(guān)心和質(zhì)疑：

「聽說醫(yī)保實(shí)施DRG后，看病和以前不一樣啦？」

「DRG是醫(yī)保與醫(yī)院的結(jié)算方式改變了，對咱沒啥影響吧？」

「是不是醫(yī)保DRG改革以后，百萬醫(yī)療險就沒用了？」

醫(yī)保改革非小事，甚至說和我們普通人的生活息息相關(guān)，

想要搞清楚這里面的邏輯，對商業(yè)保險配置有哪些影響，我們首先要來了解，什么是DRG。

什么是醫(yī)保DRG改革？

先看官方解釋：

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups, 縮寫DRG），是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的一個重要工具。

DRG付費(fèi)，是實(shí)現(xiàn)「醫(yī)-保-患」三方共贏和推進(jìn)分級診療促進(jìn)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要手段。

按照疾病診斷，進(jìn)行分組付費(fèi)，將相關(guān)疾病劃分為同一組別，打包付費(fèi)，不再實(shí)行按項(xiàng)目逐項(xiàng)付費(fèi)的邏輯。

簡單總結(jié)：同病同治，同治同價，結(jié)余留用，看病住院一口價。

舉個例子，如果一種疾病規(guī)定的套餐價是5000元，那么醫(yī)生開的藥和治療費(fèi)用不會超過5000元，

錢沒花完，剩余部分歸醫(yī)院所有，醫(yī)院就賺了，而如果花超了，醫(yī)保局不負(fù)責(zé)，由醫(yī)院或醫(yī)生自掏腰包。

為什么要進(jìn)行DRG改革？

其初衷，是要抑制過度醫(yī)療，緩解醫(yī)保基金壓力，也幫我們看病節(jié)約了自付的費(fèi)用。

雖然目前有些地區(qū)還沒有開展DRG改革，但自2019年起，北京、上海、天津等各地已經(jīng)陸續(xù)試點(diǎn)。

據(jù)醫(yī)保局披露，目前已有282個統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革實(shí)際付費(fèi)，占統(tǒng)籌地區(qū)總數(shù)的71%，

 

其中，北京、河北等12個省份下轄的所有統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)全部啟動DRG/DIP付費(fèi)。

醫(yī)保DRG改革對百萬醫(yī)療險有哪些影響？

醫(yī)保改革勢必會讓大家聯(lián)想到手頭上的商業(yè)保險會不會因此而受到影響，尤其是如今人人必備的百萬醫(yī)療險。

接下來，我們就來聊一聊大家擔(dān)心的問題。

「是不是醫(yī)保DRG改革以后，百萬醫(yī)療險就沒用了？」

首先我們要明確，在我國快速老齡化的趨勢下，醫(yī)保基金緊張，由于醫(yī)保的兜底本質(zhì)，DRG改革勢在必行。

但是，在實(shí)際執(zhí)行過程中，疾病的產(chǎn)生與治療都是復(fù)雜的，不是每個患者都能嚴(yán)格按照分組標(biāo)準(zhǔn)生病。

所以，在嚴(yán)格的DRG控費(fèi)下，可能會造成一些影響，比如就醫(yī)體驗(yàn)變差、醫(yī)療選擇受限、外購藥品受限制等。

但具體會影響到哪一方面呢？我們接著往下看。

■ 住院醫(yī)療

我們都知道，百萬醫(yī)療險主要保障的是免賠額以上的住院費(fèi)用， 

DRG改革對百萬醫(yī)療險住院報銷影響不大，經(jīng)醫(yī)保結(jié)算后，醫(yī)療險仍然能按報銷條款，將超出免賠額的部分正常報銷。

所以，從傳統(tǒng)意義上來說，對住院醫(yī)療可以說影響不大。

不過，因?yàn)镈RG會使得醫(yī)院控制成本控制用藥，在抑制了亂開藥、亂檢查的同時，醫(yī)院會采取最少必要的治療手段和用藥，

患者再想用好藥、進(jìn)口器材，就需要繞過醫(yī)保，

那么這時候，如果以有社保的身份投保百萬醫(yī)療險，但采用的是未經(jīng)社保報銷的方式，那么百萬醫(yī)療險報銷的比例就會相應(yīng)降低。

這一點(diǎn)怎么「破解」，我們后面會提到。

■ 門診

和住院相比，涉及到門診部分，影響就會大一些。

醫(yī)保DRG改革以后，為了控制成本，醫(yī)院會對收治的病人嚴(yán)格把控，能不住院的就不住院，

而且住院期間的一些檢查和治療，也會盡量挪到門診去。

但百萬醫(yī)療險對門診的報銷，僅限于住院前后數(shù)天（一般為7天或30天）的門急診，

如果患者在門診先自費(fèi)檢查治療，即便百萬醫(yī)療險是0免賠，也會因?yàn)闆]有住院行為而得不到報銷。

所以，過去住院前7后30天的門診報銷，可能會受到一些影響。

好在，我們買百萬醫(yī)療險的初衷是希望能報銷上萬甚至幾十萬的住院費(fèi)用，所以對于門診的這個影響暫且可以忽略不計(jì)。

■ 外購藥責(zé)任

另外一項(xiàng)就是外購藥責(zé)任。

出于控費(fèi)考慮，醫(yī)生在開藥時，要考慮的情況會比較多，外購藥也會越來越頻繁，

現(xiàn)在，大部分百萬醫(yī)療險都有外購藥責(zé)任，但和醫(yī)院直接開藥相比，外購藥的使用流程相對繁瑣，

而且很多百萬醫(yī)療險只保障腫瘤外購藥，因此很多高額的藥品費(fèi)用都需要自理。

如果想用一些進(jìn)口藥、原研藥，除了外面的藥店，就只能去醫(yī)院特需部。

但我們都知道，百萬醫(yī)療險只能賠付普通部的治療費(fèi)，不報特需部；所以不得不說影響恐怕也存在。

面對變化，我們該怎么辦？

說了這么些，想必大家也明白，作為「小保費(fèi)撬動大保額」的百萬醫(yī)療險，其實(shí)依然有它存在的意義。

如果因?yàn)獒t(yī)保DRG改革，就一刀切說「百萬醫(yī)療險沒用」，難免失于片面。

畢竟面對重大疾病十幾萬乃至幾十萬的醫(yī)療費(fèi)用，幾百塊錢的百萬醫(yī)療險依然能解決相當(dāng)一部分的難題，性價比依然很高。

不可否認(rèn)的是，百萬醫(yī)療險的作用，在醫(yī)保DRG改革下，會受到一定影響。

如果就是覺得現(xiàn)在的百萬醫(yī)療險賠得少，怎么才能解決這個問題呢？小開也給大家提供點(diǎn)思路：

如果自費(fèi)就醫(yī)，在很多情況下醫(yī)院就不會受到DRG限制，不用擔(dān)憂費(fèi)用超標(biāo)，

所以以無社保的身份投保百萬醫(yī)療險，就醫(yī)時直接按自費(fèi)來，就醫(yī)體驗(yàn)顯然就會更好，只不過無社保版的保費(fèi)價格更貴。

《買百萬醫(yī)療險，有無社保應(yīng)該怎么選？》>>

在DRG改革后，無社保版本的百萬醫(yī)療險會不會漲價，目前還是個未知數(shù)。

還有一條路，就是直接一步到位，選擇中高端醫(yī)療險。

中高端醫(yī)療險會涵蓋公立醫(yī)院特需部、國際部和部分私立醫(yī)院，這樣一來，就醫(yī)就不會受到醫(yī)保集采的藥品限制。

在特需部和國際部，也能獲得效果更好的進(jìn)口藥物和耗材，同時就醫(yī)環(huán)境更好，體驗(yàn)也更舒適。

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寫在最后

在當(dāng)前形勢下我們應(yīng)當(dāng)了解，醫(yī)保改革是大勢所趨，

這也是為了可持續(xù)發(fā)展，讓醫(yī)保更穩(wěn)定，走得更遠(yuǎn)，充分發(fā)揮兜底保障作用，從長遠(yuǎn)來看，對每個人都有好處。

我們能做的，當(dāng)然就是盡可能地保障風(fēng)險，避免讓自己和家庭陷入困頓，更好地生活。

如果關(guān)于家庭保障規(guī)劃或者在投保過程中有任何問題，可以咨詢開心保在線顧問老師，獲取1對1專屬服務(wù)。