2021醫保藥品目錄新調整:靈魂砍價的背后,我們需要做什么?

發布者:開心保|發布時間:2021-07-09 15:47:28

年一度的醫保目錄調整工作正式啟動意味著新一輪談判又要開始了!

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2018年以來,國家醫保局連續三年調整醫保藥品目錄,共納入433種新藥、好藥,233個談判準入藥品價格平均降幅超高50%,今年的目錄調整又會有哪些亮點?

一、新一輪的目錄,將有哪些調整

調整范圍綜合考慮基本醫保的功能定位、藥品臨床需求、基金承受能力,2021年藥品目錄將有四類藥品被納入:

 2016年1月1日至2021年6月30日期間,經國家藥監部門批準上市的新通用名藥品;

 2016年1月1日至2021年6月30日期間,經國家藥監部門批準,適應癥或功能主治發生重大變化的藥品;

 與新冠肺炎相關的呼吸系統疾病治療用藥;

 納入《國家基本藥物目錄(2018 年版)》的藥品。

而今年最大的亮點,就是有一批國產創新藥將有望納入到新的目錄里來:

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(數據來源:藥智網)

因為醫保藥品目錄調整與普通百姓看病用藥、醫保報銷息息相關,是醫保支付藥品費用的標準。所以,醫保藥品目錄的調整,意味著有些藥能報銷,而有些藥或將不再能報銷。

調出目錄的藥品范圍:

• 被國家藥監部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準證明文件的藥品。

• 綜合考慮臨床價值、不良反應、藥物經濟性等因素,經評估認為風險大于收益的藥品。重點考慮2016年1月1日前進入目錄,且于2016年1月1日至2021年6月30曰期間,在國家藥品采購平臺銷量較小的藥品。

調整支付標準藥品的范圍:

• 處于協議有效期內,且按照協議需重新確定支付標準的談判藥品。

• 企業主動申報調整限定支付范圍的談判藥品。

• 與同治療領域的其他藥品相比,價格或費用明顯偏高,且占用基金量較多的藥品。

其他:

• 按規定將符合條件的中藥飲片納入調整范圍。

• 完善藥品目錄凡例,規范藥品名稱劑型,適當調整藥品甲乙類別、目錄分類結構、備注等內容。

本次目錄調整工作將于今年底前完成,力爭明年1月開始落地執行,相信到時候會有更多參保患者獲益。

攝圖網_500465305_banner_葉子與日記本(企業商用)

二、醫保目錄藥物調整,有什么好處?

隨著更多新藥的納入,可以更好地滿足不同層次的用藥需求,醫保目錄藥物調整,能給我們帶來不少好處:

1.買藥花的錢更少了

醫保有三大報銷目錄,即“藥品目錄”、“診療項目目錄”、“服務設施目錄”,平時我們看病和買藥時,只能是這“三目錄”內包含的項目才能報銷。

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其中,藥品目錄又分為甲類藥和乙類藥:甲類藥是100%納入醫保范圍報銷的,乙類藥是按比例報銷,只報一部分;而丙類藥不能報銷。

“藥品目錄”中的藥品擴充,就是使得原來需要100%自費的藥,只需要負擔一部分費用甚至不花錢,就可以買到了。

2.覆蓋的范圍更廣了

如今很多疾病的藥物治療不斷更新換代,看病的時候我們可能會遇到這種情況:某一種疾病有更好的藥可以治療,但是醫保目錄沒有覆蓋到。

這次準入范圍延續了2020年國家醫保局的調整原則,即盡量將更多新藥納入醫保。一些抗腫瘤的藥品,還有一些治療慢性病的時候,花費比較大的一些藥品,還有罕見病的用藥、兒科用藥都會被納入到重點調整范圍。 

3.一批國產創新藥有望納入醫保

以前因為療效好的創新藥價格高,不在醫保目錄里,很多人用不起,就不得不使用那些能報銷的早期藥品。

而當前,納入醫保目錄已成創新藥打開增量市場的催化劑。通過醫保目錄調整,讓更多人受益于最新的研究成果,不花錢或花更少的錢,就能享受新藥的療效。

另外,醫保目錄調整,還能把一些藥效不夠好、可被完全替代的藥品,從目錄里刪掉,換成了效果更好的藥,為廣大患者減輕壓力,讓我們用上好藥,付得起醫藥費

三、醫保藥品目錄調整后,還有必要買保險嗎?

隨著醫保目錄的不斷升級,對于普通民眾而言,降低看病吃藥成本、用得上好藥,可以緩解很多家庭用藥費用支出的壓力,無疑是一大利好消費者的。

但是受制于資金和專利權,醫保目錄在不斷完善,但仍有不足:

1.  98%的藥無法報銷

醫保目錄調整以后仍有 98% 的藥無法覆蓋到,據國家藥品監督管理局數據顯示,國內目前共有169470 種藥,醫保用藥僅占全部藥品的 1.56%,還 98% 的藥品不在醫保范圍內,如果用到這些藥品,只能我們自掏腰包。

2. 藥品納入醫保,也不一定買不到

醫保只是基礎的醫療保障,解決的是大多數人的基本醫療問題不可能做到全保一直以來看病貴的問題還是存在,因病致貧的家庭也有不少。

之前就有抗癌藥納入醫保卻買不到的新聞,很多重癥患者去醫院開藥,醫生說醫院沒有,建議去外面買

因為醫院每年的醫保報銷額度,都是有上限的,如果超了醫保限額,很可能需要醫院或醫生買單

醫保屬于普惠性福利,承保的人數以億計,只能是保而不包。

文章-表格如果在罹患重病后,想要用到更好、更昂貴的藥,大多數情況下只能自掏腰包。

但是自掏腰包要面臨的最現實的問題就是資金問題;畢竟不是誰家都可以隨隨便便有幾套房子可以拿來“吃藥”。

所以配置商業保險的作用就是將這部分風險轉嫁出去;在所有的商業保險中,重疾險和醫療險充當的就是這個重要的補充角色。

雖然同屬于商業保險,但是它們之間也有很多的不同之處。

重疾險:給付型,用來彌補收入損失,作為后期康復和生活。

醫療險:報銷型,醫藥費實報實銷,自費藥、進口藥用起來不再擔心錢的問題。

兩者屬于相輔相成的關系,不可替代,具體關于重疾險vs醫療險的區別,可以參考小開之前整理的這篇文章《有百萬醫療險后為什么還要買重疾險?》

醫保雖好,但畢竟是社會福利性質的保險,對于醫保沒有報銷的住院醫療費用,合理的搭配商業保險中的重疾險、百萬醫療險,才能更好的彌補醫保的缺陷。

不過商業保險種類繁多,條款復雜,很多人在選擇的時候都有很多疑問,甚至一不小心就容易踩坑,所以在購買之前,建議大家先不要著急,找一個專業的顧問咨詢一下,能避免購買商業保險90%以上的問題。

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生育險報銷的具體條件和流程?
一、所需材料:身份證明、婚姻證明、生育證明、醫療費用票據及清單及其他材料。 二、報銷流程:1.準備材料,2.提交申請:部分地區支持通過社保網上服務平臺或手機APP進行線上申請,上傳相關材料即可或者也可攜帶準備好的材料,到當地社保經辦機構或生育保險定點醫院窗口進行線下申請。3.審核材料,4.費用結算:審核通過后,社保經辦機構會將報銷費用直接轉入參保人或其指定賬戶。若選擇定點醫院直接結算,則可在出院時直接刷卡結算生育醫療費用。
生育險交滿多久,生孩子的時候可以報銷?
根據規定,女性職工需要連續繳納社保滿一年以上,且需要滿足生育政策規定,才能報銷生育醫療費用,獲得生育津貼。由于生育保險在各地規定不一,因此具體條件要以當地社保局的要求為準。
既往癥是不是都不能賠?
不一定,需要分情況看。 如果是健康告知時隱瞞了病情,在后續理賠過程中,保險公司一旦調查出了既往癥病史,就可能會此為由拒賠; 如果健康告知時如實告知,核保后正常或加費承保,后續因為該疾病出險了,一般可以正常理賠; 健康告知時如實告知,核保后正常或加費承保,后續疾病發展為其他疾病的,發展的疾病一般可正常理賠。
第三者責任是什么?
第三者責任保險常見于車險、旅游險、意外險等,是指被保險人由于自身的過錯、疏忽等給第三方對象造成人身傷害或財產損失,依法或依慣例須由被保險人承擔的經濟賠償責任由保險人承擔的保險。
老人有三高,可以買什么保險?
1.防癌險/防癌醫療險;2.惠民保(城市定制型醫療保險);3.意外險;4.特定疾病保險;5.終身壽險(儲蓄型)。三高人群投保的關鍵是“風險轉移”,優先覆蓋最迫切的醫療費用風險,不必追求全面保障。同時,配合醫生治療、控制指標,能提高未來投保成功率。
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