2021醫(yī)保藥品目錄新調(diào)整:靈魂砍價(jià)的背后,我們需要做什么?

發(fā)布者:開心保|發(fā)布時(shí)間:2021-07-09 15:47:28

年一度的醫(yī)保目錄調(diào)整工作正式啟動(dòng)意味著新一輪談判又要開始了!

圖片1

2018年以來(lái),國(guó)家醫(yī)保局連續(xù)三年調(diào)整醫(yī)保藥品目錄,共納入433種新藥、好藥,233個(gè)談判準(zhǔn)入藥品價(jià)格平均降幅超高50%,今年的目錄調(diào)整又會(huì)有哪些亮點(diǎn)?

一、新一輪的目錄,將有哪些調(diào)整?

調(diào)整范圍綜合考慮基本醫(yī)保的功能定位、藥品臨床需求、基金承受能力,2021年藥品目錄將有四類藥品被納入:

 2016年1月1日至2021年6月30日期間,經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)部門批準(zhǔn)上市的新通用名藥品;

 2016年1月1日至2021年6月30日期間,經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)部門批準(zhǔn),適應(yīng)癥或功能主治發(fā)生重大變化的藥品;

 與新冠肺炎相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病治療用藥;

 納入《國(guó)家基本藥物目錄(2018 年版)》的藥品。

而今年最大的亮點(diǎn),就是有一批國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥將有望納入到新的目錄里來(lái):

001

(數(shù)據(jù)來(lái)源:藥智網(wǎng))

因?yàn)獒t(yī)保藥品目錄調(diào)整與普通百姓看病用藥、醫(yī)保報(bào)銷息息相關(guān),是醫(yī)保支付藥品費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)。所以,醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整,意味著有些藥能報(bào)銷,而有些藥或?qū)⒉辉倌軋?bào)銷。

調(diào)出目錄的藥品范圍:

• 被國(guó)家藥監(jiān)部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準(zhǔn)證明文件的藥品。

• 綜合考慮臨床價(jià)值、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟(jì)性等因素,經(jīng)評(píng)估認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)大于收益的藥品。重點(diǎn)考慮2016年1月1日前進(jìn)入目錄,且于2016年1月1日至2021年6月30曰期間,在國(guó)家藥品采購(gòu)平臺(tái)銷量較小的藥品。

調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)藥品的范圍:

• 處于協(xié)議有效期內(nèi),且按照協(xié)議需重新確定支付標(biāo)準(zhǔn)的談判藥品。

• 企業(yè)主動(dòng)申報(bào)調(diào)整限定支付范圍的談判藥品。

• 與同治療領(lǐng)域的其他藥品相比,價(jià)格或費(fèi)用明顯偏高,且占用基金量較多的藥品。

其他:

• 按規(guī)定將符合條件的中藥飲片納入調(diào)整范圍。

• 完善藥品目錄凡例,規(guī)范藥品名稱劑型,適當(dāng)調(diào)整藥品甲乙類別、目錄分類結(jié)構(gòu)、備注等內(nèi)容。

本次目錄調(diào)整工作將于今年底前完成,力爭(zhēng)明年1月開始落地執(zhí)行,相信到時(shí)候會(huì)有更多參保患者獲益。

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二、醫(yī)保目錄藥物調(diào)整,有什么好處?

隨著更多新藥的納入,可以更好地滿足不同層次的用藥需求,醫(yī)保目錄藥物調(diào)整,能給我們帶來(lái)不少好處:

1.買藥花的錢更少了

醫(yī)保有三大報(bào)銷目錄,即“藥品目錄”、“診療項(xiàng)目目錄”、“服務(wù)設(shè)施目錄”,平時(shí)我們看病和買藥時(shí),只能是這“三目錄”內(nèi)包含的項(xiàng)目才能報(bào)銷。

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其中,藥品目錄又分為甲類藥和乙類藥:甲類藥是100%納入醫(yī)保范圍報(bào)銷的,乙類藥是按比例報(bào)銷,只報(bào)一部分;而丙類藥不能報(bào)銷。

“藥品目錄”中的藥品擴(kuò)充,就是使得原來(lái)需要100%自費(fèi)的藥,只需要負(fù)擔(dān)一部分費(fèi)用甚至不花錢,就可以買到了。

2.覆蓋的范圍更廣了

如今很多疾病的藥物治療不斷更新?lián)Q代,看病的時(shí)候我們可能會(huì)遇到這種情況:某一種疾病有更好的藥可以治療,但是醫(yī)保目錄沒有覆蓋到。

這次準(zhǔn)入范圍延續(xù)了2020年國(guó)家醫(yī)保局的調(diào)整原則,即盡量將更多新藥納入醫(yī)保。一些抗腫瘤的藥品,還有一些治療慢性病的時(shí)候,花費(fèi)比較大的一些藥品,還有罕見病的用藥、兒科用藥都會(huì)被納入到重點(diǎn)調(diào)整范圍。 

3.一批國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥有望納入醫(yī)保

以前因?yàn)榀熜Ш玫膭?chuàng)新藥價(jià)格高,不在醫(yī)保目錄里,很多人用不起,就不得不使用那些能報(bào)銷的早期藥品。

而當(dāng)前,納入醫(yī)保目錄已成創(chuàng)新藥打開增量市場(chǎng)的催化劑。通過(guò)醫(yī)保目錄調(diào)整,讓更多人受益于最新的研究成果,不花錢或花更少的錢,就能享受新藥的療效。

另外,醫(yī)保目錄調(diào)整,還能把一些藥效不夠好、可被完全替代的藥品,從目錄里刪掉,換成了效果更好的藥,為廣大患者減輕壓力,讓我們用上好藥,付得起醫(yī)藥費(fèi)。

三、醫(yī)保藥品目錄調(diào)整后,還有必要買保險(xiǎn)嗎?

隨著醫(yī)保目錄的不斷升級(jí),對(duì)于普通民眾而言,降低看病吃藥成本、用得上好藥,可以緩解很多家庭用藥費(fèi)用支出的壓力,無(wú)疑是一大利好消費(fèi)者的。

但是,受制于資金和專利權(quán),醫(yī)保目錄在不斷完善,但仍有不足:

1.  98%的藥無(wú)法報(bào)銷

醫(yī)保目錄調(diào)整以后仍有 98% 的藥無(wú)法覆蓋到,據(jù)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局?jǐn)?shù)據(jù)顯示,國(guó)內(nèi)目前共有169470 種藥,醫(yī)保用藥僅占全部藥品的 1.56%,還 98% 的藥品不在醫(yī)保范圍內(nèi),如果用到這些藥品,只能我們自掏腰包。

2. 藥品納入醫(yī)保,也不一定買不到

醫(yī)保只是基礎(chǔ)的醫(yī)療保障,解決的是大多數(shù)人的基本醫(yī)療問(wèn)題不可能做到全保。一直以來(lái)看病貴的問(wèn)題還是存在,因病致貧的家庭也有不少。

之前就有抗癌藥納入醫(yī)保,卻買不到的新聞,很多重癥患者去醫(yī)院開藥,醫(yī)生說(shuō)醫(yī)院沒有,建議去外面買。

因?yàn)?/span>醫(yī)院每年的醫(yī)保報(bào)銷額度,都是有上限的,如果超了醫(yī)保限額,很可能需要醫(yī)院或醫(yī)生買單。

醫(yī)保屬于普惠性福利,承保的人數(shù)以億計(jì),只能是保而不包。

文章-表格如果在罹患重病后,想要用到更好、更昂貴的藥,大多數(shù)情況下只能自掏腰包。

但是自掏腰包要面臨的最現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題就是資金問(wèn)題;畢竟不是誰(shuí)家都可以隨隨便便有幾套房子可以拿來(lái)“吃藥”。

所以配置商業(yè)保險(xiǎn)的作用就是將這部分風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁出去;在所有的商業(yè)保險(xiǎn)中,重疾險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)充當(dāng)?shù)木褪沁@個(gè)重要的補(bǔ)充角色。

雖然同屬于商業(yè)保險(xiǎn),但是它們之間也有很多的不同之處。

重疾險(xiǎn):給付型,用來(lái)彌補(bǔ)收入損失,作為后期康復(fù)和生活。

醫(yī)療險(xiǎn):報(bào)銷型,醫(yī)藥費(fèi)實(shí)報(bào)實(shí)銷,自費(fèi)藥、進(jìn)口藥用起來(lái)不再擔(dān)心錢的問(wèn)題。

兩者屬于相輔相成的關(guān)系,不可替代,具體關(guān)于重疾險(xiǎn)vs醫(yī)療險(xiǎn)的區(qū)別,可以參考小開之前整理的這篇文章《有百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)后為什么還要買重疾險(xiǎn)?》

醫(yī)保雖好,但畢竟是社會(huì)福利性質(zhì)的保險(xiǎn),對(duì)于醫(yī)保沒有報(bào)銷的住院醫(yī)療費(fèi)用,合理的搭配商業(yè)保險(xiǎn)中的重疾險(xiǎn)、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn),才能更好的彌補(bǔ)醫(yī)保的缺陷。

不過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)種類繁多,條款復(fù)雜,很多人在選擇的時(shí)候都有很多疑問(wèn),甚至一不小心就容易踩坑,所以在購(gòu)買之前,建議大家先不要著急,找一個(gè)專業(yè)的顧問(wèn)咨詢一下,能避免購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)90%以上的問(wèn)題。

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產(chǎn)品測(cè)評(píng)

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保險(xiǎn)問(wèn)答

生育險(xiǎn)報(bào)銷的具體條件和流程?
一、所需材料:身份證明、婚姻證明、生育證明、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及清單及其他材料。 二、報(bào)銷流程:1.準(zhǔn)備材料,2.提交申請(qǐng):部分地區(qū)支持通過(guò)社保網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)或手機(jī)APP進(jìn)行線上申請(qǐng),上傳相關(guān)材料即可或者也可攜帶準(zhǔn)備好的材料,到當(dāng)?shù)厣绫=?jīng)辦機(jī)構(gòu)或生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院窗口進(jìn)行線下申請(qǐng)。3.審核材料,4.費(fèi)用結(jié)算:審核通過(guò)后,社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)將報(bào)銷費(fèi)用直接轉(zhuǎn)入?yún)⒈H嘶蚱渲付ㄙ~戶。若選擇定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算,則可在出院時(shí)直接刷卡結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用。
生育險(xiǎn)交滿多久,生孩子的時(shí)候可以報(bào)銷?
根據(jù)規(guī)定,女性職工需要連續(xù)繳納社保滿一年以上,且需要滿足生育政策規(guī)定,才能報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用,獲得生育津貼。由于生育保險(xiǎn)在各地規(guī)定不一,因此具體條件要以當(dāng)?shù)厣绫>值囊鬄闇?zhǔn)。
既往癥是不是都不能賠?
不一定,需要分情況看。 如果是健康告知時(shí)隱瞞了病情,在后續(xù)理賠過(guò)程中,保險(xiǎn)公司一旦調(diào)查出了既往癥病史,就可能會(huì)此為由拒賠; 如果健康告知時(shí)如實(shí)告知,核保后正?;蚣淤M(fèi)承保,后續(xù)因?yàn)樵摷膊〕鲭U(xiǎn)了,一般可以正常理賠; 健康告知時(shí)如實(shí)告知,核保后正?;蚣淤M(fèi)承保,后續(xù)疾病發(fā)展為其他疾病的,發(fā)展的疾病一般可正常理賠。
第三者責(zé)任是什么?
第三者責(zé)任保險(xiǎn)常見于車險(xiǎn)、旅游險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等,是指被保險(xiǎn)人由于自身的過(guò)錯(cuò)、疏忽等給第三方對(duì)象造成人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失,依法或依慣例須由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任由保險(xiǎn)人承擔(dān)的保險(xiǎn)。
老人有三高,可以買什么保險(xiǎn)?
1.防癌險(xiǎn)/防癌醫(yī)療險(xiǎn);2.惠民保(城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn));3.意外險(xiǎn);4.特定疾病保險(xiǎn);5.終身壽險(xiǎn)(儲(chǔ)蓄型)。三高人群投保的關(guān)鍵是“風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移”,優(yōu)先覆蓋最迫切的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn),不必追求全面保障。同時(shí),配合醫(yī)生治療、控制指標(biāo),能提高未來(lái)投保成功率。
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