醫療健康保險順利理賠攻略

發布者:張艷濤|發布時間:2013-01-07 10:49:03

很多已經購買醫療健康保險的人突發疾病后,到醫院進行治療,但是由于消費者對保險理賠沒有深入的了解,對一些疑點或者自身的身體情況在投保之初就沒有詳細的說明,最后在醫療費用理賠問題上,與保險公司造成了不必要的糾紛。保險理賠真有那么難么?下面就醫療健康險理賠小編為大家做簡單介紹。

醫療健康保險其實說的是兩個概念,一個是醫療保險,一個是健康保險。健康保險中包含了醫療保險,還有意外傷害保險等其他以人的身體為標的的保險產品。這兩種是包含與被包含的關系。很多人習慣合在一起說,這是對保險類型不理解所造成的。不過這并不影響消費者選擇購買。

醫療保險的范圍很廣,醫療費用則主要包含醫生的門診費用、藥費、住院費用、護理費用、醫院雜費、收付費用和其他各種檢查費用。而醫療保險的也分為普通醫療保險、住院保險、手術保險和綜合醫療保險。他們的保障范圍各不相同,消費者可以根據自己想要保障的范圍來選擇產品。目前開心保網上的產品大部分屬于普通醫療保險產品,保障主要包括門診費用、醫藥費用、檢查費等。這些也足夠為一般家庭的醫療支出進行補償。醫療保險根據保險金額的賠償方式不同,分為費用報銷型和津貼型。

費用報銷型的醫療保險是一次性為投保人的某次就醫費用進行補償。補償并不是全額的,而是通過比例進行。這是因為醫療費用和檢查費用的支出控制有一定的難度,所以這種補償型的醫療保險,不僅設置了補償比例,還有免賠額。補償比例根據產品的不同而不同,大致在80%左右,而每個產品也有各自的免賠額設定。比如,您在某次看病治療的過程中,治療費用和藥品等共花費了1000元,您在此之前購買了普通的醫療保險,只要是在保險合同約定的責任范圍內,您就可以獲得補償。補償的金額為您的治療費,扣去免賠額,在乘以費用報銷比例。雖然不能全賠,但是能夠得到80%的補償,也能在很大程度上緩解因為就醫帶來的經濟損失,緩解家庭的經濟壓力。這種產品和目前的醫保比較相似,適合沒有醫保的人群購買,或是作為醫保的補充,在醫保報銷完的剩余花費中,可以申請理賠。

津貼型的醫療保險。這類保險一般出現在住院保險產品中。津貼型的醫療保險,顧名思義,就是津貼補給。在您住院期間,能夠定期支付一定金額的保險金,緩解治療帶來的經濟壓力。支付的頻率一般為每日,津貼的金額根據您投保時購買的產品,幾十元到百元不等。

專家提醒:醫療保險和疾病保險,疾病保險、護理保險和失能收入損失保險并沒有單獨的產品存在,而是作為某種綜合性產品中的某一保障項目而存在。應該提出的是,疾病保險一般是重大疾病保險,即罹患了某種疾病,而保險做出一次性給付的賠償。

  理賠注意事項

未告知以往病史不能獲得理賠

據保險公司專業人士稱,在投保健康險時一定要誠實地告知自己的健康狀況,不能忽略一些小毛小病,即使是很久以前的疾病也應當匯報。因為許多疾病相互間有關聯,保險公司可以認為保險范圍內發生的疾病是由原來不被注意、未被申報的小毛小病引起的,而不予理賠。

在《保險法》中,由于投保時未如實告知保險公司應該了解的情況的話,保險公司有權利不予理賠。就像小楊的例子,他沒能得到理賠也無法追究保險公司的責任。

有人擔心如實告知自己的病史會直接遭到拒賠,這是不一定的。舉例來說,45歲的洪先生想投保健康醫療保險,但他有痛風的病史,保險公司一樣承保,只是痛風責任除外。

通常,保險公司在核保時,如果發現被保險人并非“標準體”,即有一些疾病但又未達到直接拒賠的程度,那么最可能的做法是提高保費、降低保額、部分除外或有條件承保。不過同意可以保證出險后順利理賠。

  重復購買醫療險也只能獲得一份保險金

醫療費用類保險的目的是未為了彌補傷害,如果想要靠多份保險而獲得多倍保險賠付,超過實際損失金額是不可能的。在實際理賠中,通常會先要扣除社會保險的金額,對余下部分進行理賠。為避免重復理賠,受益人在申請時必須提供收據正本,而非復印件。如果被保險人分別在A、B兩家保險公司投同樣的保險,那么只能在其中一家保險公司獲得保險金,在另外一家以“重復保險”為由,拒絕理賠。

為了避免理賠糾紛,消費者在投保醫療保險時應注意以下三個方面:

第一,應細讀保險責任條款。

消費者在購買醫療保險時一定要清楚險種的責任范圍,因為只有在保險責任范圍內發生保險事故,保險公司才會履行賠付義務。例如,保險公司對住院醫療保險規定了合同生效日90天或180天的觀察期,保險公司不賠付觀望期內發生的醫療費支出。

第二,在簽訂保險合同時應如實告知身體健康狀況及既往病史。

“如果投保人故意隱瞞疾病事實,保險事故發生后,保險公司可以不承擔賠付責任,也不退還保費,最后受損失的是被保險人。”保險專家說,“如實告知”義務應以法律形式固定在保險合同上,否則保險公司可能以“隱瞞”病情為由拒賠。

第三,重視免賠條款。

住院醫療險有補償型和津貼型兩種,補償型醫療險是根據被保險人的實際支出進行補償,低于實際的花費,每家保險公司都規定了一個免賠額,低于免賠額,被保險人不能獲得賠償;津貼型醫療險則是根據被保險人的住院天數給付保險金,與醫療費無關,理賠時一般不需要原始發票,且不受補償原則限制。

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