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疾病帶給人們的不僅僅是疾病的痛苦，還有巨大的經濟負擔。近年來，隨著人們保險意識的不斷加深，重疾險越來越被關注，但是重疾險的界分是什么呢？

重大疾病是指醫治花費巨大且在較長一段時間內嚴重影響患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，一般包括：惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病、需要進行重大器官移植的手術、有可能造成終身殘疾的傷病、晚期慢性病、深度昏迷、永久性癱瘓、嚴重腦損傷、嚴重帕金森病和嚴重精神病等。

案情回放

不符合重大疾病遭拒賠

投保人楊某為自己投保某保險公司的終身保險，保險合同約定被保險人患重大疾病后給付重大疾病保險金，約定暴發性肝炎等十大疾病為重大疾病。2007年7月楊某因“雙下肢水腫半年，對答不切題半天”住院治療，診斷為“肝硬化失代償，肝性腦病一期，肝腎綜合征”，其后，被保險人楊某向保險公司索賠重大疾病保險金。保險公司卻以此疾病不符合重大疾病范疇而拒賠，楊某不服，遂向人民法院提起訴訟。最終保險公司敗訴。

雖然如此，但筆者對法院的判決存在異議。

爭議焦點

肝硬化失代償是否符合重大疾病

原告訴稱：自己所患疾病符合保險合同約定之重大疾病保險范圍，且出具相關醫療證明。被告辯稱：被保險人所患疾病未達到賠付條件，請求駁回訴訟請求。法院認為：原告投保了終身保險，保險合同約定被保險人患重大疾病后，由被告給付重大疾病保險金。而重大疾病中包括暴發性肝炎，暴發性肝炎中又包括肝性腦病，現原告患有肝硬化失代償，肝性腦病，肝腎綜合征等重大疾病，已達到保險賠付條件，被告所稱未達到賠付條件的辯解理由不成立。因此判決保險公司支付楊某重大疾病保險金。

筆者認為法院判決本案實有錯訛，在于法官對醫學專業知識的匱乏，究其根源是保險具有很強的專業性，它囊括保險專業、法律專業及醫學專業知識。

法理分析

根據《保險法》第13條規定“保險人應當及時向投保人簽發保險單或者其他保險憑證，并在保險單或者其他保險憑證中載明當事人雙方約定的合同內容”，合同載明暴發性肝炎為重大疾病，暴發性肝炎指肝炎病毒感染而導致大部分的肝臟壞死并失去功能，必須具備以下條件：肝臟急劇縮小、肝細胞嚴重損壞、肝功能急劇退化、肝性腦病。該保險合同對重大疾病的約定采用列舉法，對其做出詳盡闡述說明，就肝炎類重大疾病承保范圍僅針對暴發性肝炎，對于其它類型的肝炎均不屬于合同約定的重大疾病范圍，說明保險公司履行完合同的告知義務。

醫學分析

根據世界衛生組織（WHO）頒布的疾病分類標準，肝炎分為5型：

1、 急性乙型肝炎2、慢性乙型肝炎3、重型肝炎（包括暴發性肝炎、亞急性重型肝炎、慢性重型肝炎）4、淤膽型肝炎5、肝炎肝硬化（包括代償性肝硬化、失代償性肝硬化）

暴發性肝炎屬于重型肝炎型，其診斷標準為：以急性黃疸型肝炎起病，發病2周內出現極度乏力、消化道癥狀明顯，迅速出現Ⅱ度以上肝性腦病，凝血酶原活動度低于40％并排除其它原因者，肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇加深。

失代償性肝硬化屬于肝炎肝硬化型，肝炎肝硬化是慢性肝炎的發展結果，病史、病程長達幾年，甚至十幾年。而失代償性肝硬化指中晚期肝硬化，一般屬Child-PughB、C級，有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清蛋白<35g/L，A/G<1.0，明顯黃疸，膽紅素>35umol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活動度<60％。患者出現腹水、肝性腦病及門靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈曲張或破裂出血。

筆者認為：綜上法理、醫學分類、肝炎診斷標準的剖析，楊某所患疾病不符合合同約定的重大疾病范圍。醫生為楊某診斷疾病為“肝硬化失代償，肝性腦病一期，肝腎綜合征”，該病屬于肝炎肝硬化類而非重型肝炎類，故不屬于重大疾病保險責任范圍。雖該病與暴發性肝炎均屬肝炎，卻在病因、病理、病變程度及預后轉歸方面截然不同。其次，肝性腦病是肝炎并發病，肝炎類疾病均可導致該并發病，而非獨立疾病，它僅為構成暴發性肝炎的所需必備要件之一，楊某所患肝炎僅具備有肝性腦病一個要件，未具備肝臟急劇縮小、肝細胞嚴重損壞、肝功能急劇退化這些診斷暴發性肝炎之要素。再則，楊某患病病史長達半年，遠遠超過2周，起病原因并非以急性黃疸型肝炎，所患的肝性腦病為一期，遠未達到二期的嚴重程度。故楊某所患病癥不符合暴發性肝炎診斷標準。

筆者還認為：引發此訴訟實為被保險人、法官對醫學知識的缺乏。隨著社會文明的發展，保險進入千家萬戶，中國保險業正快速發展，而公眾對其認識仍停留在初級階段，尤其在壽險業務中，涉及較多醫學專業知識，形成了公眾認知盲點、誤區。中國是一個肝炎高發的國家，超過90％患者均為慢性肝炎，逐步演變為肝炎肝硬化，有肝臟的縮小，肝細胞損壞，肝功能退化及肝性腦病等臨床癥狀，而暴發性肝炎發病率小，低于5％，在醫學上兩種疾病均屬嚴重疾病，囿于被保險人醫學知識有限，當患上肝炎類疾病即認為符合保險責任，在索賠無果后自然理解為保險公司惡意拒付，忿而紛爭升級為訴訟。

保險業發展，應提高公眾對保險的認知能力，普及醫學知識亟顯重要，才能為減少保險理賠矛盾，努力避免訴訟紛爭發揮積極作用。當然，保險人制定保險合同應采用通俗易懂文字，減少專業術語，務求標準量化，杜絕定性措辭，使矛盾消彌于合同文本。