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　　10月23日由銀保監會相關副主席主持的《重疾險新定義》評審會終審方案已通過，目前正在走銀保監會內部流程，預計重疾險新定義將很快發布。

　　值得注意的是，此次《終審稿》明確了重度疾病主要包括惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風后遺癥、重大器官移植術或造血干細胞移植術、嚴重慢性腎衰竭、急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎、嚴重潰瘍性結腸炎等28種;輕度疾病主要包括惡性腫瘤——輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風后遺癥3種。

　　同時其亦指出，保險公司設計重大疾病保險產品時，所包含的本規范中的每種輕度疾病累計保險金額分別不應高于所包含的本規范中的相應重度疾病累計保險金額的30%;如有多次賠付責任的，輕度疾病的單次保險金額還應不高于同一賠付次序的相應重度疾病單次保險金額的30%，無相同賠付次序的，以最近的賠付次序為參照。

　　另外，《終審稿》指出，根據市場需求和經驗數據，各保險公司可以在其重大疾病保險產品中增加本規范疾病范圍以外的其它疾病，并合理制定相關定義。

　　輕疾累計保額不應高于重疾險30%

　　在使用原則一欄，《終審稿》信息顯示，首先保險公司將產品定名為重大疾病保險，且保險期間主要為成年人(十八周歲及以上)階段的，該產品保障的疾病范圍應當包括本規范內的惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風后遺癥、重大器官移植術或造血干細胞移植術、冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)、嚴重慢性腎衰竭。

　　其次，如果該產品還保障了保險金額低于上述六種重度疾病的其他疾病，則還應當包括本規范內的惡性腫瘤——輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風后遺癥。除前述疾病外，對于本規范疾病范圍以內的其它疾病，保險公司可以選擇使用;同時，上述疾病均應當使用本規范的疾病名稱和疾病定義。

　　同時，保險公司設計重大疾病保險產品時，所包含的本規范中的每種輕度疾病累計保險金額分別不應高于所包含的本規范中的相應重度疾病累計保險金額的30%;如有多次賠付責任的，輕度疾病的單次保險金額還應不高于同一賠付次序的相應重度疾病單次保險金額的30%，無相同賠付次序的，以最近的賠付次序為參照。

　　值得注意的是，《終審稿》指出，根據市場需求和經驗數據，各保險公司可以在其重大疾病保險產品中增加本規范疾病范圍以外的其它疾病，并合理制定相關定義。

　　終審稿明確重度疾病28種 輕疾3種

　　在重大疾病保險條款的相關規定一欄中，《終審稿》明確表示，重度疾病主要包括惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風后遺癥、重大器官移植術或造血干細胞移植術、冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)、嚴重慢性腎衰竭、多個肢體缺失、急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎、嚴重潰瘍性結腸炎等28種;輕度疾病主要包括惡性腫瘤——輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風后遺癥3種。

　　在重度疾病惡性腫瘤——重度一欄，《終審稿》明確表示，下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”，不在保障范圍內：

　　(1)ICD-O-3腫瘤形態學編碼屬于0(良性腫瘤)、1(動態未定性腫瘤)、2(原位癌和非侵襲性癌)范疇的疾病，如：

　　a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等;

　　b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等;

　　(2)TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌;

　　(3)TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌;

　　(4)黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤;

　　(5)相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病;

　　(6)相當于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;

　　(7)未發生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別(核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%)或更輕分級的神經內分泌腫瘤。

　　而重度疾病中的較重急性心肌梗死，則必須同時滿足下列至少一項條件：

　　(1)心肌損傷標志物肌鈣蛋白(cTn)升高，至少一次檢測結果達到該檢驗正常參考值上限的15倍(含)以上;

　　(2)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，至少一次檢測結果達到該檢驗正常參考值上限的2倍(含)以上;

　　(3)出現左心室收縮功能下降，在確診6周以后，檢測左室射血分數(LVEF)低于50%(不含);

　　(4)影像學檢查證實存在新發的乳頭肌功能失調或斷裂引起的中度(含)以上的二尖瓣反流;

　　(5)影像學檢查證實存在新出現的室壁瘤;

　　(6)出現室性心動過速、心室顫動或心源性休克。

　　其他非冠狀動脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白(cTn)升高不在保障范圍內。

　　同時，在輕度疾病一欄中，惡性腫瘤——輕度特指TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌、TNM分期為T1N0M0期的前列腺癌、黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤、相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病、相當于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病、未發生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別(核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%)的神經內分泌腫瘤這六項之一。

　　且明確下列疾病不屬于“惡性腫瘤——輕度”，不在保障范圍內：

　　ICD-O-3腫瘤形態學編碼屬于0(良性腫瘤)、1(動態未定性腫瘤)、2(原位癌和非侵襲性癌)范疇的疾病，如：

　　a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等;

　　b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等。

　　另外，《終審稿》表示，因下列情形之一，導致被保險人發生疾病、達到疾病狀態或進行手術的，保險公司不承擔保險責任：

　　(1) 投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;

　　(2)被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施;

　　(3) 被保險人故意自傷、或自本合同成立或者本合同效力恢復之日起2年內自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;

　　(4)被保險人服用、吸食或注射毒品;

　　(5)被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無合法有效行駛證的機動車;

　　(6) 被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病;

　　(7)戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

　　(8)核爆炸、核輻射或核污染;

　　(9)遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

　　在第五項內容附則中，《終審稿》指出，中國保險行業協會設立保險行業疾病定義管理辦公室，協助中國銀保監會做好健康保險產品監管中有關疾病定義的管理工作，建立行業疾病定義長效管理機制管理，研究重大疾病保險相關疾病醫療實踐的進展情況，原則上至少每5年對疾病定義及規范進行全面評估，視評估結果決定是否開展修訂工作。