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行業資訊上海試點保險理賠新機制險企入駐醫調委: 摘要：上海市響應市司法局“加快推進保險理賠新機制”的號召，積極配合保險部門開展試點工作，保險理賠機制引入到調解平臺，力爭在醫患糾紛保險領域實現重點突破，以加快研究出臺可行性較強的評估試點工作方案。上海市徐匯區召開醫患糾紛人民調解聯席會議，回顧了徐匯區醫調辦成立一年多以來的工作。迄今，該區醫調辦成功調解424例醫患糾紛，調解成功率為72.9%；受理索賠1億余元，實際賠付1483余萬元，實際賠付率15.9%。該區醫調委為30起重大糾紛出了45次現場，成功化解28起。同時，他們還整合資源，由區法院派出法官在醫調辦設立“巡回法庭”，做到“能調則調，能判則判”，截止目前，“巡回法庭”已開庭審理3起案件，其中2起已判決。另悉，根據市司法局“加快推進保險理賠新機制”的要求，徐匯區醫調辦積極配合保險部門開展試點。今年4月，負責本市醫責險理賠工作的相關保險公司進駐徐匯區醫調委，全程參與醫患糾紛的受理、現場調查、專家咨詢、調解、簽訂協議及后續保險理賠工作，形成醫調委搭建平臺、多方協作化解糾紛的局面。這也是本市首次將保險理賠機制引入人民調解平臺，實現保險理賠與醫患糾紛人民調解的對接，使醫患糾紛化解機制變得更為完善。徐匯區醫調辦主任許曉蕾告訴記者，現在，憑借人民調解協議書，可以直接申請保險理賠。保險公司全程參與醫療糾紛調解，能夠更了解糾紛的詳細情況，理賠工作也會變得順暢、便捷。
　　去年試點總結：逾六成醫患糾紛調解成功
涉及賠付2330萬元據了解，自2011年8月底全市醫患糾紛人民調解工作全面推進以來，各區縣醫調委共受理醫患糾紛885件，占全年總數的66%；調解成功544件，占全年總數的62%；涉及賠付金額為2330萬元，人民調解協議即時履行率近90%。其中，在上述全部調解成功的醫患糾紛中，有30%的糾紛由于人民調解的獨特優勢和作用，最終促使醫患雙方達成諒解，沒有發生任何賠（補）償。記者獲悉，糾紛主要來自于市級和區級公立醫院。涉及市區兩級公立醫療機構的糾紛占糾紛約數約86%。糾紛主要分布于中心城區。其中，徐匯區浦東新區遠高于其他區縣，占到全市總量的50%。在郊區中，閔行松江兩區的糾紛受理量相對較高。加快推進保險理賠新機制此外，專家咨詢在糾紛化解中的重要作用日益顯現。各區縣醫調委已對46件糾紛啟動了專家咨詢。通過專家咨詢，使原本持非理性高額索賠要求的患方當事人，以及堅持認為無過錯的醫方當事人的態度發生了根本轉變，促成20件糾紛得到成功調解。據悉，本市將加快推進保險理賠新機制開發試點工作。市司法局將會同市衛生局上海保監局申康醫院發展中心，組織保險公司醫療機構共同開展“醫患糾紛人民調解保險理賠新機制”的開發工作，加快研究出臺可行性較強的評估試點工作方案，力爭在醫患糾紛保險領域實現重點突破。據介紹，目前本市正在著手建立健全醫患糾紛突發事件的應急處置機制，出臺現場應急處置預案和規范。
　　醫患糾紛人民調解新機制發揮的積極作用
一是組織隊伍建設全面加強。截至2011年底，市和區縣司法局已全面設立醫患糾紛人民調解工作辦公室，配備工作人員55名。各區縣都已按照第三方調解的要求，重新組建了醫患糾紛人民調解委員會，共選聘人民調解員146名。其中，退休醫務人員46名，公檢法司等部門退休人員56名。市司法局牽頭建立了由醫學、法律、心理咨詢等方面共906名專家組成的市醫患糾紛人民調解專家咨詢委員會。二是糾紛調處能力明顯提高。醫患糾紛人民調解工作在本市全面推進以來，各區縣在短短4個月內的糾紛受理數量已經超過了2010年全年的醫患糾紛受理數，并比2008年和2009年全年的受理數分別增長了72%和20%左右。同時，通過醫調委的積極努力，避免和化解了10余起因醫患矛盾激化而引發的群體性糾紛。各區縣醫調委還對46件糾紛啟動了專家咨詢，并促成其中的20件糾紛得到成功調解。人民調解的第三方優勢和社會效果日益顯現。三是社會影響和作用持續擴大。通過本市各主要報紙、電視、廣播、網絡等新聞媒體，采用政策解讀、專題訪談、典型案例、公益廣告等方式，對醫患糾紛人民調解工作進行集中宣傳，進一步引導市民在發生醫患糾紛后能首選人民調解方式化解矛盾糾紛，不斷提高新機制的社會覆蓋面和公眾知曉度，“有醫患糾紛，找人民調解”的社會氛圍初步形成。四是相關配套制度不斷完善。按照《人民調解法》和《上海市人民政府關于開展醫患糾紛人民調解工作的若干意見》的有關規定，市司法局對醫患糾紛人民調解新機制的實施事項作出了具體規定，保證了新機制的“落地施行”。就醫患糾紛人民調解的組織隊伍建設、調解工作程序、專家咨詢流程等事項，制定了相應的配套制度，先后下發了6個規范性文件和《醫患糾紛人民調解工作手冊》，著力從制度上系統地規范醫患糾紛人民調解工作，全市醫患糾紛人民調解工作科學化、規范化水平進一步提升。五是部門銜接聯動日益增強。注重加強與衛生行政、法院、保監、公安等部門的密切聯系與溝通，共同研究保險理賠、秩序維護落實各項工作措施，區縣醫調辦、醫調委與轄區內三級醫院和衛生行政部門聯系銜接、與法院訴調對接、與公安部門聯動等各類銜接機制建設穩步推進，較好地確保了醫患糾紛人民調解工作的連續性和穩定性。六是保障機制措施更加有力。加強對各區縣的指導力度，推動各區縣認真研究和協調解決本區縣在推進這項工作中遇到的實際困難和問題，積極落實醫患糾紛人民調解工作的經費保障措施，堅持調解不收費原則，將所需經費全部納入司法局年度部門預算。同時，各區縣還因地制宜，按照交通便利、簡潔寬敞、體現中立性的要求，切實完成本區縣調解場所的選址與建設工作。
　　醫患糾紛保險試點重要探究內容
2012年，市司法局將在深入調研的基礎上，著重從拓展保險服務內容、保險對象覆蓋面、出險理賠環節等方面，進一步推動和完善現有的醫療責任保險制度。加快制定醫患糾紛人民調解保險理賠新機制方案，力爭在醫患糾紛保險領域實現重點突破，充分發揮保險在化解醫患糾紛中的風險分擔作用。在鼓勵區縣進一步調整和充實有關調解人員的基礎上，強化對人民調解員的業務培訓，不斷提高醫患糾紛人民調解工作水平。積極開展針對各區縣的專項督導工作，重點督導市委、市政府及市司法局有關文件規定的落實情況，并且按照“分類指導，重點突破”的原則，著重督促中心城區配齊配強醫調辦、醫調委工作人員，努力提高醫患糾紛受理量和化解成功率。加強醫調辦、衛生行政部門、公安局、法院、醫調委、辦醫主體、醫療機構等相關部門、組織間的溝通銜接，定期研究分析調解機制運行中的問題，制定相應對策。完善醫調辦例會制度，定期召開工作例會，總結交流醫調工作運行情況，查找薄弱環節，研究制定改進措施。重視信息報送工作，定期由相關部門共同向市委、市政府上報醫患糾紛人民調解工作信息。匯編全市醫患糾紛人民調解工作典型案例，重點研究、探索建立醫患糾紛人民調解案例評析指導機制，通過查找糾紛調解中的薄弱環節，分析總結典型案例中的化解方法及經驗，努力提高人民調解員的調解水平，積極指導和推動區縣進一步做好疑難復雜糾紛個案的化解工作。積極配合公安等相關職能部門，建立健全醫患糾紛應急處置機制，出臺處置預案和規范，力爭在制度和操作兩個層面，促進醫療機構正常秩序維護工作能實現明顯轉變。按照市領導的要求，積極配合新聞宣傳部門，進一步加大宣傳力度，通過各種途徑廣泛向社會宣傳醫患糾紛人民調解新機制，引導群眾樹立調解優先的意識，更多地選擇人民調解方式解決醫患糾紛，維護正常的醫療秩序。; #醫療保險 #保險糾紛 #保險理賠機制
2024-12-02 17:53:05