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保險理賠意外險理賠案例：食物中毒意外險賠不賠？: 摘要：人生世事難料，年輕人作為社會新生力量，肩負著建設(shè)祖國、為社會做貢獻的使命。更應(yīng)該得到更多人關(guān)心，也應(yīng)該學(xué)會對自己負責(zé)。意外風(fēng)險是最值得關(guān)注的問題，意外時保險保障能夠發(fā)揮其作用。下面我們看一些生活中的案列：2012年5月24日1時30分許，吳某酒后駕駛摩托車回家，途中行駛至人民橋北橋頭路段時，摩托車側(cè)翻倒地，造成吳某頭部、胸部及背部受傷。稍后，駕駛?cè)私吵亳{駛小轎車同向行駛至該路段，小轎車左前輪碾壓到倒在路面的吳某，造成吳某當(dāng)場死亡。2012年7月6日，吳某父親正式向保險公司提出索賠申請并提交了死亡證、火化證、戶口注銷證明及《道路交通事故認定書》，要求支付保險金15萬元。保險責(zé)任：被保險人在合同有效期內(nèi)，遭受意外事故且自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)身故的，公司給付意外身故保險金予受益人。保險公司觀點：接到吳某父親的索賠申請，保險公司理賠人員認真審核提交的資料后，依據(jù)保單條款責(zé)任免除第4點“被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車導(dǎo)致被保險人身故的，公司不承擔(dān)保險責(zé)任”內(nèi)容，認定吳某身故屬于保單責(zé)任免除。次日，保險公司向吳某父親下達寄發(fā)了《拒絕賠（給）付通知書》。被保險人代理律師觀點2012年7月20日，吳某父親請來代理律師與保險公司商洽，要求按照保單如實履行保險責(zé)任，如數(shù)支付吳某意外身故保險金15萬元。代理律師認為：一、誠然，當(dāng)事人吳某酒后駕駛違反了《道路交通安全法》相關(guān)條款規(guī)定，但這并不是導(dǎo)致吳某死亡的直接原因，吳某死亡的直接原因是由于江某違反《道路交通安全法》超速駕駛碾壓導(dǎo)致，所以當(dāng)事人吳某的死亡為意外發(fā)生，這符合意外傷害外來的、突然的、非本意的及非疾病的四要素特征。二、從反面來說，若沒有江某的違規(guī)駕駛，就不會發(fā)生吳某最終死亡的交通事故。三、保單條款中約定了責(zé)任免除的范圍，包括被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或者駕駛無有效行駛證的機動車導(dǎo)致被保險人身故，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任。如果被保險人出險不屬于責(zé)任免除導(dǎo)致，即使當(dāng)事人吳某依據(jù)《交通事故認定書》認定承擔(dān)事故的同等責(zé)任甚至是全部責(zé)任，其也應(yīng)該獲得保險公司的意外傷害保險給付。依據(jù)這三點理由，保險公司應(yīng)認定吳某死亡為意外事故，按照保單保險條款，如數(shù)給付意外身故保險金15萬元。綜上述兩種思維分析，被保險人吳某交通事故身故案看作是一宗事故兩次傷害的前后發(fā)生或同時發(fā)生，無論哪種思維方式最終結(jié)果都是一樣的。按照筆者的分析，保險公司、吳某父親及其代理律師均表示認可、接受，經(jīng)雙方友好協(xié)商，保險公司按照50%比例給付意外身故保險金，給付金額7.5萬元。意外險 <http://www.hzins.com/product/accid/>理賠案例分析某女甲在家淋浴時煤氣中毒死亡，其丈夫為其在A保險公司購買了兩份意外險，每份保險金額10萬元，在B公司為其購買了五份意外險，每份每份保險金額10萬元，在C公司買了一份，保險金額10萬元，我們在接到A保險公司委托后進行查勘，在了解到其投保情況后很慎重，分別向其丈夫某乙、其父母都詳細了解了情況，沒有證據(jù)表明其屬自殺，也向當(dāng)時出警的公安機關(guān)了解了情況，警方經(jīng)現(xiàn)場勘查后認為屬非刑事命案，準許家屬將尸體火花，法醫(yī)的結(jié)論是一氧化碳中毒死亡。在審核保單時發(fā)現(xiàn)投保人一欄里填的是死者甲的名字，被保險人一欄里填的也是甲的名字，而保單下面簽字欄里投保人一欄簽的是其丈夫某乙的名字，投保人簽字欄未簽，空白。保險公司營業(yè)部門證實，是其丈夫一人到營業(yè)部購買的保險。A保險公司依據(jù)《保險法》第五十六條第一款“以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人書面同意并認可保險金額的，合同無效”作出了保單無效，拒賠的的結(jié)論。（據(jù)了解，B保險公司認為該案有疑點，向公安機關(guān)報案）僅就A保險公司的拒賠理由來說，個人有如下幾個疑問：第一、此份報單的投保人是誰？在保單開頭投保人一欄里填的是死者某甲的名字，而保單結(jié)尾處投保人簽字欄里簽的是其丈夫某乙的名字，哪一個才是投保人？如果某甲是投保人，那保單結(jié)尾處被保險人一欄里的簽字是否一定必要？如果是，那其中的邏輯就是“投保人為自己的利益投保以死亡為給付保險金條件的保險，需經(jīng)自己書面同意”，這顯然是沒必要的，所以，如果投保人是死者某甲，那保單應(yīng)該是有效的。如果其丈夫某乙是投保人，那似乎能適用《保險法》五十六條的規(guī)定，保單無效。個人觀點認為意外險理賠案例的投保人應(yīng)為死者某甲。“投保人是指與保險人訂立保險合同，并按照保險合同負有支付保險費義務(wù)的人”。在本案里，是誰與保險人定的保險合同，誰支付的保險費？難道需要去考證這筆保險費是從誰的財產(chǎn)中支付？那如果是從夫妻共有財產(chǎn)中支付呢？所以，認定投保人只能是保單所載明的人，即投保人一欄里載明的。雖然事實上是其丈夫到營業(yè)部購買的保險，雖然保單結(jié)尾處投保人簽字欄里的簽名是其丈夫某乙，但這份保險合同的投保人也應(yīng)該是死者某甲，其丈夫只是為其購買保險的經(jīng)辦人員，而不是保險合同當(dāng)事人。第二、保險人承保時審核不嚴格如果保險人在承保時嚴格審核，那上面意外險理賠案例所說的情況是不會出現(xiàn)的，而既然保險公司在這種情況下為其簽發(fā)了保單，是否可算作是對因被保險人未簽字拒賠權(quán)利的放棄呢？這種情況下，是否能適用棄權(quán)與禁止反言原則？如果能，即使本保單的投保人是死者丈夫某乙，保險人似乎也不應(yīng)主張保單無效而拒賠。適用保險法第五十六條拒賠，是否過于死板？第三、在團意險中很多保單都沒有被保險人的簽字在團意險中，就我所經(jīng)辦過的案子，尤其是不記名投保的情況下，大多數(shù)保單都沒有被保險人的簽字，那在這種情況下，如果被保險人因意外事故死亡，這些保單是否都可以按照保險法第五十六條主張無效？在實際操作中，還沒見過一例這樣的案子保險公司主張保單無效的。因此，這個意外險理賠案例個人認為本案保險公司拒賠的理由似乎不是很正確，如果懷疑案子有問題，慎重是必要的，我覺得按B公司的做法，向公安機關(guān)報案要穩(wěn)妥些。每到夏季，隨著氣溫增高，細菌繁殖活躍，稍不留意就會引起食物中毒。近段時間，各地因種種原因?qū)е氯后w性食物中毒的事件不在少數(shù)。那么，由食物中毒導(dǎo)致的住院醫(yī)療費用保險公司是否理賠呢，又該如何索賠？意外險理賠案例6月15日，王先生和幾位同事在簋街吃完小龍蝦回家后，半夜渾身酸疼，四肢乏力，不停嘔吐，被家人送往醫(yī)院治療，檢查結(jié)果確診為食物中毒引起的急性骨骼肌溶解癥，可能和進食小龍蝦有關(guān)。張先生單位購買了意外傷害保險，并附加意外傷害門急癥保險。家人向保險公司提出索賠，保險公司以此次食物中毒因個人體質(zhì)軟弱引起的，應(yīng)該屬于疾病，不是意外事故，拒絕理賠。律師說法對于張先生的遭遇，一位資深保險律師告訴記者，食物中毒符合非本意的、外來的、突發(fā)事件三個要素，屬于意外事故。但是意外險理賠案例中王先生因細菌感染的食物中毒，也可能是因為個人體質(zhì)關(guān)系所引起的腸胃等疾病，則不應(yīng)是意外傷害保險的責(zé)任范圍，所以保險公司對于個體食物中毒的案件，一般都不予按照意外事故處理。專家觀點那么，對于何種情況保險公司給予理賠呢？某保險公司工作人員介紹說，如果當(dāng)事人投保了意外傷害保險，附加意外傷害醫(yī)療保險的話，首先要界定是否屬于意外事故。如果食物中毒確屬意外，則可以進行相應(yīng)的索賠。一般情況下，保險公司對意外的定義是較狹隘的，但若是3人或3人以上集體發(fā)生食物中毒癥狀者，可視為意外事故，而單獨個人的發(fā)生則會被視為個案，意外險不會理賠。一份保險，一份放心。花小錢買大放心，作為年輕人我們必須對自己對家人負責(zé)。保險意識必須強烈，希望看完意外險理賠案例對大家有所啟發(fā)。; #意外險理賠案例 #意外險 #保險理賠
2024-09-03 16:23:22

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