開心保保險網

醫療保險的險種和產品較多，又是產生保險理賠糾紛較多的領域。提起醫療險大家一定不陌生，不過，你真的了解醫療險嗎？在哪些醫院就診可以理賠、哪些疾病可以獲賠等等可都要認識清楚。當然了在處理醫療險問題時，要盡量避免醫療險理賠糾紛案件的發生，這就要掌握投保醫療的注意事項。同時當理賠避免的不可發生時，我們又要掌握理賠的方法及門道，保障自身的利益同時減小小麻煩和糾紛。本文主要針對上述問題進行了講述。

醫療險理賠糾紛較多投保醫療險有“三項注意”

首先，應優先投保住院醫療保險。“醫療風險主要是門診醫療風險和住院醫療風險，其中最主要的是住院醫療風險，因此消費者應優先投保住院醫療保險。

保險專家說，住院醫療保險的保險期限一般為1年，1年結束后要重新投保。但是，目前市場上多數住院醫療保險產品不保證續保，即投保人在年輕、健康時每年續保沒有問題，一旦發生了賠付，則下一年續保時，保險公司就可能要求額外加收保費，甚至拒保。因此，在購買住院醫療保險時，消費者最好選擇具有保證續保功能的住院醫療保險產品，從而使自己在續保時處于主動地位。

其次，切實履行如實告知的義務。在投保醫療保險時，保險公司會對產生疾病的因素進行嚴格審查，如被保險人的身體狀況和既往病史等，而且要求被保險人如實告知，不得有所隱瞞，否則，將會導致保險合同無效，保險事故發生時，保險公司也不會承擔賠償責任。

最后，注意醫療保險的投保年齡限制。對于醫療保險，保險公司對最低投保年齡有不同規定，一般由出生后90天至年滿16周歲不等，而最高的投保年齡限制卻大致相同，一般不能超過65周歲。

如何理賠

目前，市面上的商業醫療保險有費用型和補貼型兩種。

費用型保險的主要特點是保戶在社保報銷后，保險公司只能按照保險補償原則，補足保戶所有花銷的差額。如李先生投保1萬元的費用型醫療險，住院花了9000多元，按條款，他本應得到保險公司約7000元賠付。但由于社保報銷了5000多元，保險公司最終只能賠付不足4000元。保險專家提醒市民，未參加社?；蛏绫乐夭蛔愕氖忻癫胚m合購買費用型保險。值得注意的是，費用型醫療保險產品除了有一定支付比例的限制（如有的保險公司會賠付其中85%的費用）外，對床位費、藥費等各個小項目，都有一個最高的限額，每次只有在限額以內才可以賠付。

補貼型醫療險的主要特點是保戶因一般的疾病住院時，能根據住院的天數獲得住院日額保險金。但是，保險公司在實際給付天數上的限制是較為嚴格的。投保一些補貼型醫療險，短時日的住院是得不到任何賠付的。如有的產品規定，保戶每次因疾病住院，保險公司從第四天起，才開始按住院天數每份每天給付100元的補貼。而投保另一些補貼型醫療險，則是較為頻繁地住院得不到相應的賠付。如有的產品規定，每保險年度的給付天數以180天為限，超過此天數以上的住院費用則得不到賠付。

醫療險投保理賠有門道

門道一：保障范圍需辨清

生病了就能獲得醫療險賠償嗎？非也。醫療險只是個統稱，重大疾病保險、住院醫療保險等都屬于醫療保險，然而不同險種之間的差異甚大，比如重疾險是對“指定”的疾病予以保障，而住院險則是對發生住院的被保險人予以理賠。即便是同一種類，不同產品也會因為條款設置不同而有所差異。就比如重疾險，有些產品可承保30種疾病，有些是28種，但即便數量相同，在具體病種上亦有差異。因此，投保人在選擇時還應細究。

我們知道，保險是對未知的風險做好保障。因此，保險公司不會對已有的疾病或是明確未來會發生的風險提供保障。被保險人已經患有的疾病自然是除外責任，此外，類似體檢、嬰幼兒常規預見等一般都不在責任范圍內。值得注意的是，婦女妊娠期間的風險也在很多保單中被除外，想要規避此類風險的投保人需要選擇特定的險種。

門道二：醫院資質要弄清

投保后，可不是在任意醫院看病都能獲得理賠的。每家保險公司都會對醫院的資質作出約定和限制，甚至同一家保險公司的不同款醫療保險產品所認同的就診醫院范圍還有所差異。因此，被保險人就醫以前，要事先確認保險合同中所約定的醫院資質，例如，到底是二級以上醫院還是包括了一級醫院？是僅限公立醫院還是包括了民營醫院？是僅限社保定點醫院還是包括定點外醫院？

由于我們平時看病是會習慣性的去附近或比較知名的某幾家醫院，因此不妨事先了解下這些醫院的性質，再有針對性地選擇保單。這樣就能確保符合條件，避免造成難以獲賠的結果。
門道三：有無社保賠償不同

有沒有社保，同樣會對理賠造成影響。一些商業醫療險產品只針對社保范圍就醫和用藥進行理賠，還有些會對社保以及額外合理費用予以理賠。這些規定都會對理賠金額多少起著決定性作用，因此須事先了解清楚。

此外，有無社保在保險公司獲得的保險費率也是不同的。一旦按低費率投保，那么在就醫時就必須使用社?？?，不然很可能理賠困難。

門道四：誠信投保誠信索賠

最大誠信原則是保險最基本的原則之一。我們并不提倡被保險人隱瞞病史。要知道，并非所有的疾病都會遭到除外，被保險人如實告知其實是對自己今后索賠的一種保障。反之，若被保險人不如實告知，一旦被保險公司從其他渠道得知真相，那么很可能難以獲得賠償，甚至被終止合約，得不償失。

還有一種情況是，極個別的被保險人投保后，會將自己的醫?？?/a>借給家人使用，再以自己的名義申請索賠，這種故意張冠李戴的行為一經發現，很可能被追究法律責任，當然也是不可取的。而且，一旦病歷卡中有過重大的醫療記載，很可能影響本人今后的各類人身險投保資格。