人身意外傷害保險內容及理賠情況介紹

發布者:傅浩|發布時間:2013-06-19 17:24:13

人身意外傷害保險是指被保險人在保險期間內遭受非本意的、外來的、突然的意外事故,以致死亡、身體殘疾、支付醫療費用或暫時喪失勞動能力,由保險人給付保險金的保險。

人身意外傷害保險分類

意外傷害保險合同,大體可分為三類:普通意外傷害保險合同、特種意外傷害保險合同和團體意外傷害保險合同。

(一)普通意外傷害保險合同

普通意外傷害保險合同,又稱“一般意外傷害保險合同”,或稱“日常或個人意外傷害保險合同”。是指被保險人以日常生活中可能遭受意外傷害為保險事故而與保險人訂立的合同。普通意外傷害保險合同的期限一般以一年或不到一年為期。其特點是保持傳統的個人投保方式,向居民提供一種安全保障。

(二)團體意外傷害保險合同

這是一種以各種社會組織為投保人,以該社會組織內的在職人員為被保險人,以被保險人因意外傷害事故造成的人身傷害、殘廢、死亡為保險責任范圍,而訂立一份保險合同的傷害保險。

(三)特種意外傷害保險合同

這是一種保險責任范圍僅限于某種特種原因造成意外傷害的合同。其中最主要的是旅行意外傷害保險合同、交通事故意外傷害保險合同和電梯乘客意外傷害保險合同。

(1)旅行意外傷害保險合同。這種合同以被保險人在旅行途中,因意外事故遭受傷害為保險事故。保險人一般對約定的旅行路線和旅行期間保險事故承擔責任。如飛機失事或船舶碰撞而致旅客的傷害即是。這種保險合同,又可細分為國內旅行意外傷害保險合同和國外旅行意外傷害保險合同。

(2)交通事故意外傷害保險合同,主要針對交通工具遇到交通事故給被保險人造成的傷害、殘疾和死亡,而且賠償范圍擴大到交通工具之外的等候場所。它所承保的危險有:作為乘客的被保險人在交通工具行駛、飛行過程中所遭受的意外傷害事故;作為乘客的被保險人在交通工具搭乘場所(候車、候機、候船)時所遭受的意外傷害事故;作為行人的被保險人因遭受空中物體墜落而遭受的意外傷害事故;被保險人被交通工具所撞,或因交通工具發生火災、爆炸所遭受的意外事故。

(3)電梯乘客意外傷害保險合同,指被保險人乘電梯時發生意外事故造成傷殘或死亡時,由保險人付賠償責任的保險合同。投保人是置辦電梯或者安裝電梯的社會組織或經濟單位,被保險人是使用電梯的乘客,保險責任僅限于在專門載乘顧客的專用電梯內的意外事故。

人身意外傷害保險賠償范圍

一、死亡給付:被保險人遭受意外傷害造成死亡時,保險人給付死亡保險金。

二、殘廢給付:被保險人因遭受意外傷害造成殘廢時,保險人給付殘廢保險金。

三、醫療給付:被保險人因遭受意外傷害支出醫療費時,保險人給付醫療保險金。意外傷害醫療保險一般不單獨承保,而是作為意外傷害死亡殘廢的附加險承保。

四、停工給付:被保險人因遭受意外傷害暫時喪失勞動能力,不能工作時,保險人給付停工保險金。

案例鏈接:李某投保了人身意外傷害保險,同時附加了意外傷害醫療保險。一天,李某因支氣管發炎,去醫院求治。醫院按照醫療規程操作,先為被保險人進行青霉素皮試,結果呈陰性。然后按醫生規定的藥物劑量為其注射青霉素。治療兩天后,被保險人發生過敏反應,雖經醫院全力搶救,但醫治無效死亡。醫院出具的死亡證明是:遲發性青霉素過敏。

李某的受益人持醫院證明及保險合同向保險人提出索賠申請。

保險公司接到受益人的申請后,內部產生兩種不同意見。一種意見是被保險人是在接受疾病治療過程中死亡的,不屬于“意外傷害”的范疇。由于被保險人投保的是人身意外傷害險,并非是疾病死亡與醫療保險,因此,保險人不應承擔給付保險金的責任;另一種意見是,盡管被保險人是在治療疾病過程中死亡的,但由于遲發性的青霉素過敏對于醫院和被保險人來說均屬突然的意外事件,尤其對于具有過敏體質的人來說,不能認為身體僅對某種物質過敏是次健康體。因此,由于青霉素過敏導致死亡,可以比照中毒死亡處理,而不能認為是因疾病導致死亡。既然如此,排除了被保險人因疾病死亡的可能性,只能視為意外死亡。所以保險人應按照人身意外傷害險的保險合同規定,履行給付保險金的義務。

案情分析:首先,就“意外傷害”的定義而言,是指外來的、突然的、非本意的使被保險人身體遭受劇烈傷害的客觀事件。結合本案,對于被保險人來說,醫院按照醫療規程為其注射的青霉素藥物,可以認定為“外來的”物質,即具有“外來的”因素;因皮試反應正常,被保險人于接受治療兩天后突發過敏反應,不僅被保險人自己難以預料,而且醫院也是在被保險人發生過敏反應后才知道。盡管醫院方懂得人群中有人會發生青霉素過敏反應,但究竟何人發生、何時發生,尤其是首次使用青霉素藥物,并產生遲發性青霉素過敏反應的人,對于醫院方來說也是個未知數。因此,該事件對于被保險人來說,具有“突然的”因素;被保險人去醫院接受治療的目的,是醫治支氣管的炎癥,沒有料到會因青霉素過敏反應導致身亡,顯然被保險人具有“非本意”的因素。綜合上述三個因素,被保險人的死亡完全符合“意外傷害”的定義。

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