開心保保險網

佛山市醫療保險辦理流程

一、居民參加2009年度居民基本醫療保險后，如果沒有在以后年度的申報期內辦理停止參保業務的，則視為自愿續保并繳費，原參保人不需要另行辦理申報參保手續，只需在扣費期限內在繳費帳戶中存入足夠的金額以備扣繳居民基本醫療保險費，扣費成功即為續保成功。

二、以下對象要及時辦理新增參保及停止參保手續

（一）辦理新增參保的對象及需帶備的資料

1.新生兒（指本保險年度出生的嬰兒），憑戶口簿、銀聯卡、農行或建行存折（借記卡）辦理；

2.停參城鎮職工醫療保險轉參居民基本醫療保險人員，憑身份證、銀聯卡、農行或建行存折（借記卡）辦理；

3.新增的未參保民政救濟對象，憑戶口簿及民政救濟證辦理。

4.其他人員憑身份證、戶口簿、銀聯卡、農行或建行存折（借記卡）辦理。

以上對象可在本保險年度內到所屬鎮（街道）社保辦事處辦理新增參保手續。待遇生效時間詳見《關于印發佛山市禪城區執行居民住院基本醫療保險市級統籌試行辦法實施細則的函》（佛禪勞社函[2009]39號）。

（二）辦理停止參保的對象及需帶備的資料

1.參保人死亡的，由其親屬憑戶口簿或死亡證明辦理；

2.戶口遷出，憑戶口遷出的相關資料辦理；

3.轉參城鎮職工醫療保險的人員，憑身份證辦理。

以上對象或其家屬須在下個保險年度的申報期內到所屬鎮（街道）社保辦事處辦理停止參保手續。

注意：新增參保業務只受理居民住院醫療保險，不受理居民門診醫療保險。

三、修改參保資料手續

參保家庭的繳費帳戶、聯系電話、地址等基本資料及參保人個人資料發生變動時，須在保險年度內到所屬鎮（街道）社保辦事處辦理參保資料變更手續。

四、辦理地點：本家庭戶口所屬鎮（街道）社保辦事處

五、年度申報期限：每年5月1日至5月25日

六、年度扣費期限：每年6月1日至6月15日

七、參保繳費金額：610元/人。年（含住院醫保490元/人。年，門診醫保120元/人。年），其中個人負擔256元/人。年，政府負擔354元/人。年

以后年度繳費金額：如遇調整，將及時公布。

居民門診醫保（含城鎮職工）

門診醫保待遇：在保險有效期內，實行“一卡通”，參保人憑個人身份證（未成年人憑戶口簿）自由選擇定點醫院門診就醫，發生的納入《廣東省基本醫療保險普通門診統籌用藥范圍》內的費用和基本的檢查、檢驗項目（由禪城區衛生和人口計劃生育局根據市標準統一制定）按一、二級醫院級別核定報銷比例。一級醫院核定報銷比例為75%；二級醫院核定報銷比例為60%。

不予報銷范圍：參保人在非居民門診醫保定點醫院所發生的門診費用；參保人自己要求開具的藥品、檢查、檢驗及治療項目費用；參保人1天超過1診次（1診次指1次就診時的整個診療過程，包括檢查、檢驗、治療及用藥等）后所發生的門診醫療費用；其他規定不予報銷的費用。

居民住院醫保待遇：在保險有效期內，參保人享受因疾病住院所發生的納入居民基本醫療保險待遇支付范圍內的醫療費用的報銷。

居民住院醫保就醫須知

（一）住院登記、結算

1、在市內聯網定點醫院住院

①入院時持本人身份證（未成年人憑戶口簿）到醫院出入院處辦理入院登記手續。未及時辦理入院登記的，須在入院后三個工作日內補辦。

②出院時持本人身份證（未成年人憑戶口簿）、入院登記表到出入院處辦理醫保結算手續。屬于個人自付的費用，由個人直接與醫院結算；屬于醫療保險統籌基金支付的費用，由社保局與醫院結算。

出院時因個人原因未在醫院辦理醫保結算的，由參保人自負，醫院和社保局不再辦理。

2、在市內未聯網醫院和經批準到市外醫院住院

在市內未聯網醫院需入院三個工作日內帶身份證明、入院證明到我局任一社保分局辦理住院登記。

在市內未聯網醫院和經批準到市外醫院住院的，住院醫療費用先由個人墊付，并在出院后三個月內持下列有關資料到辦理住院登記的社保分局辦理醫療費報銷手續，逾期不辦理的作自動放棄處理：

出院證明原件、出院小結、住院醫療費用收據原件、住院費用明細清單原件、本人身份證或戶口簿原件和復印件、代辦人身份證原件和復印件、本人佛山市內開戶的建行存折或借記卡原件和復印件、市外就醫提供核準異地就醫相關證明、其他材料（意外調查表、其他證明材料）。

注：屬交通事故的，需提供交警部門的相關證明材料（如：交通事故責任認定書、交通事故賠償協議書等）；屬刑事案件的，需提供公安部門的相關證明材料。

3、異地醫院住院申請

①轉院治療申請

因病情需要轉往市外指定醫院就醫的，持市內定點醫院開具的轉診證明或個人提出書面申請、相關病歷以及本人身份證（他人代辦的，需提供代辦人身份證），到我局任一社保分局辦理轉院審批手續。

因特殊危急病例需轉院的，經定點醫院醫務科批準后先行轉院，并于5個工作日內按上款要求補辦轉院審批手續。

未經社保局核準自行到市外醫院住院的，醫保基金不予支付。

②異地居住的定點醫院申請

異地居住半年（含180天）以上的參保居民，可選擇2-3家當地醫保定點醫院作為自己異地就醫的定點醫院。填寫《佛山市基本醫療保險參保人員異地就醫申請表》后到有關部門蓋章，并提供相關異地居住或工作的證明材料，如戶口本、房產證、養老院證明、單位證明、異地公安派出所、異地居（村）委會證明、在讀院校證明等，報我局任一社保分局審批備案。因病住院時，須在選定的醫院就醫。

③外出期間因急、重病住院申請

參保人到外地（不含港、澳、臺地區和國外）出差、探親、休假期間發生急、危、重病，可到就近一間非營利性醫院搶救治療，5個工作日內憑身份證、病歷或診斷證明書及書面申請報我局任一社保分局備案，

4、定點醫院居民住院基本醫療保險服務窗口和各社保分局的聯系電話附后。

注：未按以上規定登記（或審批）的不予報銷。

（二）生育補貼

在分娩出院后六個月內，帶備身份證（他人代辦的，需提供代辦人身份證）、計劃生育服務（準生）證和出生證的原件和復印件，參保人本人佛山市內開戶的建行活期存折或借記卡原件和復印件以及診斷證明書、醫療費用收據原件、醫療費用明細清單等資料到我局任一社保分局辦理。

（三）門診特定病種治療

1、參保人如患有門診特定病種的其中一種，持本人身份證、近期相關病歷、疾病診斷證明（惡性腫瘤需要門診放、化療的，需寫明在門診放、化療的方案及療程數）、檢查、檢驗報告單到我局任一社保分局申請。

2、經核定的符合申請門診特定病種治療條件的參保人，由社保分局打印《佛山市基本醫療保險門診特定病種待遇確認單》，作為參保人到定點醫院就醫的憑證，并按標準確定當年特定病種的最高支付限額標準，從次月1日起享受門診特定病種待遇。

3、參保人患有兩種以上門診特定病種時，以限額標準高的一種疾病確定其限額標準。

4、待遇報銷辦法

①在市內有電腦聯網的定點醫院就醫的，憑本人身份證和協議書到所就診醫院的門診收費處直接結算。

②在其他未電腦聯網的定點醫院就醫的，醫療費用由個人先墊付，三個月內持本人身份證、參保人本人佛山市內開戶的建行活期存折或借記卡原件和復印件、門診病歷、醫療費收據原件及費用明細清單、門診特定病種協議書，到我局任一社保分局辦理報銷手續。逾期不辦理的作自動放棄處理。