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為了更好地普及我國醫療保險事業，逐步解決“看病難、看病貴”等諸多問題。上海市社保中心結合國家相關政策，開始逐年提高上海醫保報銷比例。

逐年提高職工、退休職工門診大病醫保支付分別達到85%、92%。國家公布城鄉居民大病醫保政策，13億參加城鎮醫保、新農合的國人今后若患大病，高額醫療費用在基本醫保報銷基礎上，還可享受大病保險報銷，實際報銷比例不低于50%。記者從上海市醫保部門獲悉，國家新政中大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人，而上海市經過多年的制度完善，上海目前的醫保總體水平高于全國，不僅城鎮職工醫保在最初建立時專門設置了門診大病醫保項目，之后，又出臺了綜合減負政策，使得在職職工醫保支付達到85%，退休職工醫保支付達到92%，而在居民醫保、新農合方面有一系列政策，為高額醫療費用患者減負。

門診大病范圍包括：惡性腫瘤、尿毒癥等

據介紹，城鎮職工基本醫療保險人員門診大病范圍包括惡性腫瘤化學治療（含內分泌特異抗腫瘤治療）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫藥抗腫瘤治療以及必要的相關檢查；重癥尿毒癥血透、腹透治療及腎移植后的抗排異治療；精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病的治療。

職工進行門診大病發生的醫療費用，由統籌基金支付85%，其余部分由其個人醫療賬戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。職工在一個醫保年度內住院、急診觀察室留院觀察所發生的起付標準以上的醫療費用，以及門診大病和家庭病床的醫療費用，累計超過統籌基金最高支付限額（28萬元）以上的部分，由附加基金支付80％，其余部分由職工自負。

退休人員進行門診大病發生的醫療費用，由統籌基金支付92%。退休人員在一個醫保年度內住院、急診觀察室留院觀察所發生的起付標準以上的醫療費用，以及門診大病和家庭病床的醫療費用，累計超過統籌基金最高支付限額（28萬元）以上的部分，由附加基金支付80％，其余部分由退休職工自負。

上海醫保報銷比例按照人群分類

在居民醫保方面，目前上海市居民醫保門急診支付比例，起付線以上部分，按一、二、三級醫院報銷比例分別為65%、55%、50%；住院按不同人群，起付線以上部分費用，報銷比例從55%至85%，總體支付水平為70%。并且居民醫保不設統籌基金最高支付限額。對生活困難人群由政府給予一定補貼。

根據《上海市人民政府關于做好2012年上海市城鎮居民基本醫療保險工作的通知》，2012年居民醫保的住院醫療待遇調整為“70周歲以上人員，基金支付比例從70%調整為：在社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）就醫的，支付85％；在二級醫療機構就醫的，支付75％；在三級醫療機構就醫的，支付65％。60周歲以上、不滿70周歲人員，基金支付比例從60%調整為：在社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）就醫的，支付85％；在二級醫療機構就醫的，支付75％；在三級醫療機構就醫的，支付65％。超過18周歲、不滿60周歲人員以及中小學生和嬰幼兒，基金支付比例從50%調整為：在社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）就醫的，支付75％；在二級醫療機構就醫的，支付65％；在三級醫療機構就醫的，支付55％。城鎮重殘無保人員，基金支付比例從70%調整為：在社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）就醫的，支付85％；在二級醫療機構就醫的，支付75％；在三級醫療機構就醫的，支付65％”。

上海醫療服務分級定價 按醫保報銷比例分流病人。作為上海醫改方案“復旦版”的領銜人--復旦大學常務副校長王衛平教授昨天向記者透露，本月下旬將拿出研究報告，會同另外2家研究部門--市衛生局、市社科院近期提供的研究報告，再一并交市發改委、衛生、財政、醫保等部門討論。方案初步形成后，還將廣泛聽取市民群眾和社會各界的意見、建議。

據王衛平介紹，“復旦版”研究報告，傾向于在基層醫療機構與公立大醫院間建立起密切的“縱向聯動”，這種“分級就診，雙向轉診”的關系是相對“固定”的，目的是使得上下級醫院能夠真正相互銜接，方便市民，提供優質高效的醫療服務。

王衛平表示，對不同級別的醫療機構和醫生提供的服務，實行分級定價，將起到經濟杠桿的作用，通過收費標準，以及醫保報銷比例來分流病人。

要改變目前市民對家門口的社區衛生服務中心不放心而舍近求遠的局面，王衛平認為關鍵問題在于人才。研究報告提示，上海市在加強社區衛生服務中心硬件建設的同時，還要致力于加強全科醫生培訓。