開心保保險網

《上海市職工基本醫療保險辦法》于2013年12月1日起正式施行。根據《上海市職工基本醫療保險辦法》規定，上海職工醫保做出如下完善：擴大醫保適用范圍、提高門急診醫療待遇、擴大門診大病范圍、提高統籌最高支付限額、完善個人賬戶使用辦法以及對首次參保或中斷參保的靈活就業人員在享受基本醫療保險待遇方面設置6個月等待期等。

擴大醫保適用范圍

新辦法適用于上海行政區域內的企業、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶。

其中的“企業”不僅限于“城鎮企業”，實質上是將本市所有企業及其職工納入職工基本醫療保險制度，擴大的適用范圍涉及原參加小城鎮綜合保險的本市郊區用人單位及其從業人員、原參加綜合保險的外來從業人員以及有雇工的個體工商戶及其幫工。

提高門急診醫療待遇

新辦法規定，用人單位按繳費基數繳納基本醫療保險費的比例由原10%調整為9%，但用人單位繳納地方附加醫療保險費的比例仍為2%，在職職工個人2%的繳費比例也不變。

新辦法還調整完善了門急診醫療保險待遇的做法，一是簡化人群分檔，改變原來出生年月的劃分標準，將人群劃分為在職45歲以下、45歲至退休、退休至70歲、70歲以上四檔；二是適當拉開不同級別醫院自負比例，適當提高不同人群在不同級別醫院的醫保基金支付比例；三是確保新老辦法平穩銜接，保證所有參保人員的門診待遇不下降，對“退休老人”待遇不變，對1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作的人員采用待遇就高的過渡辦法。

擴大門診大病范圍

新辦法將納入門診大病范圍的惡性腫瘤治療方式，由原化學治療、放射治療，擴大到內分泌特異治療、同位素治療、介入治療、中醫治療。新辦法還將門診大病范圍中增加部分精神病病種，如精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病，從而保障了這部分參保人員的醫療需求。

提高統籌最高支付限額

新辦法按照國家要求，規定上海職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額從最初的7萬元，提高到34萬元。鑒于基本醫療保險制度中涉及諸多標準和比例，如門急診自負段標準、統籌基金起付標準、統籌基金的支付比例等，新辦法對其調整原則、程序作出明確規定：基本醫療保險水平與上海經濟社會發展水平相適應，保持基本醫療保險待遇合理梯度；具體調整方案由市人力資源社會保障局會同有關部門研究、論證，并報市政府同意后公布執行。

完善個人賬戶使用辦法

為引導參保人員主動節約個人賬戶資金，新辦法規定，參保人員用完當年個人賬戶資金(而不是原規定用完歷年個人賬戶資金)后即進入“自負段”，歷年個人賬戶資金可用于支付個人自負段和共付段的個人自負部分。同時，在職職工和退休人員到定點零售藥店配藥所發生的費用，也可由個人醫療賬戶歷年結余資金支付。

對靈活就業人員的規定

為防止靈活就業人員逆向選擇，降低基金風險，市政府有關部門此前已經慎重考慮和論證，認為對首次參保或中斷參保的靈活就業人員，有必要在享受基本醫療保險待遇方面設置6個月等待期。同時，考慮到設置等待期需要較強的可操作性，新辦法明確，由市人力資源社會保障局制定等待期的具體設置辦法。

相關鏈接：

上海居民醫保住院報銷比例增5%

參保對象為不屬于職工醫療保險（放心保）覆蓋的非從業居民，個人繳費標準與2013年相同，但醫保待遇得到了提高，按照國家醫改要求，2014年上海城鎮居民醫保住院報銷比例在原有基礎上統一提高5個百分點，由70%左右提高到75%左右。

上海新醫保無戶籍限制

《上海市職工基本醫療保險辦法》日前公布，與已經實施的《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》相比，新辦法按照《社保法》的規定，刪除了城鎮戶籍的限制，將參保對像從原來的城鎮戶籍人員擴大至所有繳費人員。2008年規定的統籌基金的最高支付限額為8萬元人民幣(下同)，2011年調整為28萬元，2013年提高至34萬元。上海市醫保辦相關人士表示，新辦法則規定為統籌基金最高支付限額，應當根據基本醫療保險水平與本市經濟社會發展水平相適應、保持基本醫療保險待遇合理梯度，適時進行調整。