深圳關于基本醫保三檔是如何規定的

發布者:謝飛燕|發布時間:2014-06-11 11:16:55

深圳基本醫療保險分為三檔,一檔是原綜合醫療保險,基本醫療保險二檔是原住院醫療保險,基本醫療保險三檔是原農民工醫療保險。那么,深圳關于基本醫保三檔是如何規定的呢?

基本醫保三檔參保人特殊醫療費用處理

1、參保人在選定社康中心及其屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心以外發生的門診費用,除已辦理轉診手續外,由參保人自行負擔;

2、參保人辦理了轉診或備案的,其在市外醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用,經參保人申請,由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核,按不高于本市醫療收費標準予以報銷;未按規定辦理轉診、備案在結算醫院以外的本市定點醫療機構、市外非本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用,分別按支付標準的90%、70%支付;在非本市定點醫療機構門診發生的醫療費用,醫療保險基金不予支付。

3、參保人未按本辦法規定辦理轉診手續到結算醫院外的本市市內定點醫療機構發生的住院醫療費用,由醫療保險基金按本辦法規定應支付標準的90%支付。

基本醫保三檔參保人選定就醫的社康中心

1、參保人應選定本市一家社康中心作為就醫的定點醫療機構。社康中心首次選定時由其用人單位選定;參保人可變更所選定的社康中心,自變更生效次月起在變更后的社康中心就醫。

2、參保人門診應在選定社康中心就醫;經選定社康中心所屬的結算醫院同意,參保人可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫;住院在選定社康中心所屬的結算醫院就醫。參保人門診大病在市內定點醫療機構就醫。

3、參保人在定點醫療機構就醫時應出示本人的社會保障卡,參保人就醫時不按規定出示社會保障卡或不表明參保人身份,要求享受醫療保險待遇和服務的,定點醫療機構和市社會保險機構不予受理。

基本醫保三檔參保人違規處理

參保人有違反醫療保險規定的,將按以下處理:1、暫停其社會保障卡記賬功能3個月;2、造成醫療保險基金損失的,暫停記賬功能12個月;3、參保人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫療保險待遇的,除暫停社會保障卡記賬功能,責令退回騙取的金額外,并處騙取金額五倍的罰款;涉嫌犯罪的,移送司法機關依法處理。4、社會保障卡暫停記賬期間,參保人發生的醫療費用符合醫療保險基金支付范圍的,可申請報銷,但醫療保險統籌基金支付的待遇減半支付。5、違反醫療保險辦法規定的不誠信行為納入深圳市信用評價體系。

深圳醫保自付比例低于北上廣

醫保自付部分僅占總費用的5%-10%。深圳市社保局昨日透露,深圳醫保單位繳費比例低,為職工工資總額的6.2%,北京、上海和廣州的繳費比例分別是深圳的1.6、1.9和1.4倍。

據介紹,深圳已經形成覆蓋養老、醫療、失業、工傷和生育的社會保險政策法規體系,企業職工和城鎮居民全部納入到養老保險、醫療保險參保范圍,各險種參保無戶籍限制。截至2013年底,全市各險種參保總人數達到4470 .4萬人次,較2009年增長56%。

深圳醫保單位繳費比例低,為職工工資總額的6.2%,北京、上海和廣州的繳費比例分別是深圳的1.6、1.9和1.4倍;深圳參保人住院時統籌基金償付的最低標準為四地最低,住院報銷比例、門診支付比例、劃入個人賬戶比例均為四地最高,醫療保險自付部分僅占總費用的5%-10%;連續參保滿6年以上的,統籌基金最高支付限額達到135.4萬元。

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