醫療保險在社保中的作用

發布者:蘇偉|發布時間:2013-12-12 11:08:50

社保中的醫療保險保的是基本的,也就是說保險范圍廣、保障程度低。如果患了某些重大疾病,醫療保險的保障力度無法應對巨額醫療費,所以大病保險是對醫療保險的有力補充。

社保,每次大病小情,不少醫療費用依然要自己掏腰包。其次是報銷范圍的限制。某些藥品(新藥、進口藥、貴藥等)以及一些診療項目、醫療服務設施都不在社保醫保報銷范圍之內。對于交通事故所造成的醫療費用,社保醫保一般也是不報銷的。除此之外,在疾病期間經常發生的費用,比如營養費、護工費、收入損失等更不在報銷范圍之內。

社保是事后給錢,而商保中的重疾險是確診后就給錢,如出現大病,可以彌補很多家庭沒錢治病的困境;另外,商業保險的身故賠付往往可以解決被保險人家人的生活困境。

商業重疾險一般都有豁免條款,被保險人一旦發生合同約定事故即無需繳納后續保費,但保障繼續有效,而社保醫療的享受前提是按規定連續不斷按時繳費,大病 更要考慮商業重疾險

得病一般有三種情況:小病、中病和大病。小病就是我們所說的頭疼腦熱,花三四百塊錢就可以治愈,一般家庭都負擔得起。中病一般需要住院治療,花費一般在5000元到10000元,加上社保補償的部分,一般家庭也基本可以負擔。

隨著國家勞動法的逐步健全,我們許多普通的上班族也都可以享有上社保的待遇,但是許多人不清楚社保中的醫療保險怎么使用,現富腦袋小編就這個問題給大家詳解一下:

我們以重慶的小王為例,來看看醫保卡上的資金是怎么積累起來的,看病時需要繳納的現金又是怎么算出來的。

小王現年35歲,月工資在2700元,上一年他的個人醫療卡上累積金額為25元,今年1至3月醫療卡上又劃入了317.8元。今年已看過三次病,共花去醫藥費230元,本次花的醫藥費為120元。根據小王的具體情況,他可支配的個人賬戶資金總額由三部分組成:①個人繳費劃入:2700×2%×3=162元;②單位繳費劃入:2700×6%×30%×3=145.8元;③上年積累轉入金額:25元。以上三項累積起來,即為他今年個人賬戶總額資金332.8元。

那么,個人賬戶又是如何付費的呢?按照規定,參保人的醫療費用支出分為三個階段。醫療費用首先從個人IC卡的錢中支出,當IC社保卡上的錢用完后,進入個人自付階段。一般來說,自付階段都是有上限的,未達到上限的金額都要由自己承擔。如重慶規定個人治療費用在400元以下者,在消費完個人IC卡上的金額后,剩下的費用都由自己承擔。

當治療費用超出自付階段的上限后,參保人就進入了社會統籌階段。在這個階段,參保人的治療費用由社會保險管理單位統一承擔,但個人仍需負擔一定比例的費用,地方不同,個人承擔的比例也不相同。重慶規定醫療費在5000元以下的個人負擔25%;5001~1萬元,個人負擔20%;1萬元至上年度統籌區基本醫療保險人均繳費基數4倍以下,支付15%;如果金額超出,就不屬于基本醫療保險的范圍,這時可參加大病醫療保險。

以小王的情況來說,他本年度前3次看病已花去230元醫藥費,本次醫藥費為120元,累計醫藥費為350元,此時個人醫療IC卡中的錢已不夠支付,進入了個人自付段(但尚未進入統籌段),所以應該自付現金17.2元(即所花350元醫藥費,減去個人IC卡中的總額332.8元)

那么,小王這次看病的費用怎么報銷、怎么結算呢?專家提醒,參保人員在門診就醫后,可以直接與醫院結算,并保存好單據,并且醫保的看病費用是根據醫院等級和費用數額進行報銷,一般來說,醫院的等級越高,費用報銷的比例就越少。報銷時需先到勞動保障行政部門審批簽字然后到醫保中心核銷,報銷時須持有醫療費用明細、入院診斷、病歷復印件、單位介紹信、單位交費收據復印件、醫保卡復印件、出院診斷以及化驗檢查報告及收據等。

那IC社保卡里的錢沒有用完怎么辦呢?按照相關規定,個人IC社保卡中結余的資金是要給付利息的。具體的計算標準為:當年籌集的部分按活期存款利率計息;前一年結轉的資金按3個月期整存整取銀行存款利率計息。醫療IC社保卡中的本金和利息歸個人所有,可以結轉使用和繼承。

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