通常所指的醫保,實質上是醫療社會保險,簡稱為醫保險,它與作為商業保險之一的人身保險有共同之處,兩者標的都是人的身體或生命,兩者都是社會為遇到困難的人們提供特定物質幫助。
一、從立法范疇來看,醫保是國家規定的勞動者的基本權利之一,也是社會對勞動者應盡的一種義務,屬于勞動和社會保障立法范疇;商業保險則是一種金融活動,通過經濟合同維護保險雙方的合法權利,屬于經濟立法范疇。
二、從屬性原則和作用來看,醫保由國家強制實施,是根據憲法規定和社會保障法律法規的有關規定,為保護和增進職工身體健康而建立的,是國家的一項社會福利事業,凡符合條件者均須參加,并不以人們及其用人單位的主觀意志為轉移;商業保險中的人身保險是自愿性的,它運用于經濟賠償手段,使投保的個人或用人單位在遭到意外損失時,依據有關保險合同獲得經濟賠償。
三、從資金的籌集和運作來看,醫療保險基金來自用人單位和職工個人共同交納的醫療保險費以及國家補貼,醫保費按照國家或地方政府規定的統一費率征收;國家給予各種優惠政策,使醫保基金保值增值,從而保證醫療保險待遇的合理支付;商業保險實行自愿投保、等價交換,保險率視險情而定,個人健康情況是商業保險公司確定繳納費用數額的基本條件,保險人向被保險人支付保險金的資金全部來源于投保人繳納保險費所形成的保險基金及其投資運作所得的收益。
四、從使用對象和保險水平來看,醫保的保障對象為勞動者及其供養的直系親屬,服從于保障必需的醫療服務或經濟補償;商業保險中的人身保險適用范圍比醫療保險廣泛,一切符合投標條件的公民都可以通過與保險人簽訂合同而成為人身保險的被保險人,并按所繳納保險費的多少決定領取保險金的數額,實行有收有償,多投多保,少投少保,不投不保的給付辦法。
五、從管理體制來看,醫保由政府有關部門管理,其所屬的經辦機構是非營利單位,不僅負責社會保險基金的籌集、資金管理和支付,還為勞動者提供必要的管理服務;商業保險不涉及社會服務,以盈利為目的,由專門的保險公司履行保險合同,按照商業原則自主經營,自負盈虧,自我發展。
目前的商業保險究竟有哪幾大類險種,它們各自保哪些,不保哪些,投保時有何具體規定?下面對商業保險險種作了簡要概括:
1、普通醫保 該險種是醫療保險中保險責任最廣泛的一種,負責被保險人因疾病和意外傷害支出的門診醫療費和住院醫療費。普通醫療保險一般采用團體方式承保,或者作為個人長期壽險的附加責任承保,一般采用補償方式給付醫療保險金,并規定每次最高限額。
2、意外傷害醫療保險 該險種負責被保險人因遭受意外傷害支出的醫療費,作為意外傷害保險的附加責任。保險金額可以與基本險相同,也可以另外約定。一般采用補償方式給付醫療保險金,不但要規定保險金額即給付限額,還要規定治療期限。
3、住院醫療保險 該險種負責被保險人因疾病或意外傷害需要住院治療時支出的醫療費,不負責被保險人的門診醫療費,既可以采用補償給付方式,也可以采用定額給付方式。
4、手術醫療保險 該險種屬于單項醫療保險,只負責被保險人因施行手術而支出的醫療費,不論是門診手術治療還是住院手術治療。手術醫療保險可以單獨承保,也可以作為意外保險或人壽保險的附加險承保。采用補償方式給付的手術醫療保險,只規定作為累計最高給付限額的保險金額,定額給付的手術醫療保險,保險公司只按被保險人施行手術的種類定額給付醫保費。
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