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在交通事故人傷案件中,保險公司對于自費藥不予理賠,在車上人員責任險中,被保險人得到賠付的情況也很少。近日在由中國人民大學海商法保險法研究所與中國保險法學研究會召開的“中國保險市場發展的新階段、新問題、新舉措”研討會上,多位有著多年保險案件司法審判實踐的法官聚焦車險理賠難,認為這樣的規定和險種的設置并不合理。

據悉,目前的交強險條款和商業三者險條款通常會約定:“保險事故發生后,保險公司按照國家相關法律法規規定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的規定,并根據國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準,在保險單載明的賠償限額內核定人身傷亡的賠償金額。”

但是,在實際搶救治療中,有很多超出醫保范圍的用藥治療,保險公司通常因此拒賠,而引發極大爭議。

上海市高院的法官董庶表示,交通事故受害人在搶救、治療過程中,肯定選擇最好的用藥和治療手段,因此往往會高于上述標準。在最近審理的一起保險合同糾紛案中,車主李某主張已實際向事故受害人賠付了13萬元,但保險公司對醫保范圍外用藥拒賠。

據悉,各地的司法審判中,有的法院判決保險公司對超醫保范圍用藥須在限額范圍內全部賠償,有的判決參照醫保用藥進行賠償。

判決賠償的理由:一是保險公司提供的格式條款中的免責條款,沒有以黑體字的形式作明確說明,提醒消費者；二是格式條款減輕保險公司的賠償責任的無效。

北京市西城區法院民二庭副庭長劉建勛表示,交強險條款和商業三者險條款中都要求,“保險人按照《交通事故人員創傷臨床診療指南》和國家基本醫療保險的標準核定醫療費用”,這樣的規定的實質是:被保險人賠償第三者醫療費用中的自費部分保險公司不予賠償,該約定在事實上減輕或免除了保險公司對于合同所約定的保險責任范圍內的保險事故承擔保險責任。

“按照保險法規定,未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力。”劉建勛說。

還有的法院裁定保險公司賠償的理由是,交強險以保障交通事故受害人迅速獲得賠償為目的,其理賠顯然無區分是否自費用藥的必要。治療疾病需用何種藥物由醫生根據病情決定,并非患者所能絕對控制。保險公司欲通過限定患者用藥范圍來減輕其責任顯然有失公平。

董庶的建議是保險公司修改合同,采取開發新型附加保險的辦法,將超醫保范圍用藥所產生的賠償責任納入商業三者險保障范圍。

董庶告訴記者,除了自費藥賠不賠存在爭議外,由于各省、市的醫保標準存在差異,事故發生地、醫療救治地、受害人住所地和合同當事人所在地不一致時,應當采用何地醫保標準核定也會發生爭議。

深圳市中院商事庭審判長袁洪濤說,近年來車上人員責任險因為被保險人敗訴較多而引起社會的關注。車上人員責任險一般分為駕駛員和乘客兩種,爭議主要發生在運輸公司的駕駛員發生事故上。

據悉,駕駛員基本都能通過社保等方式得到傷殘醫療的賠償,運輸公司對駕駛員從法律上不承擔賠償責任,因此遭到保險公司拒賠。還有的掛靠車輛由于責任自負,這個險種也得不到賠付。

“私家車購買車上人員(司機)責任險也只有在特殊的情況下才能得到賠付。因為車主自己開車出事故,責任自負；借車給他人出事故,按照侵權法的規定,借車人有相應的駕駛資格,也要責任自負,車主只有在特殊情況下才承擔責任,這使得借用車輛的保險保障也很容易落空。”袁洪濤說。

記者從研討會上了解到,16易其稿的保險法新司法解釋有望近期出臺,新的司法解釋充分體現保護消費者權益、回應民生、鼓勵創新以及最大誠信等原則,其中,對于理賠程序和時限將作出明確規定,理賠難將在一定程度上得到緩解。