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拿著基金仍可報銷

針對部分醫(yī)院以醫(yī)保額度即將用光而拒給醫(yī)保病人看病的現象，市人力社保局昨日回應稱，本市自去年7月開始對定點醫(yī)療機構下達總額管理指標，但總額管理不涉及醫(yī)療費用結算方式的調整，不會影響對醫(yī)療機構的結算，更不會影響個人的就醫(yī)和醫(yī)療待遇。如發(fā)生推諉病人現象，病人可向醫(yī)療機構所在區(qū)縣人力社保局醫(yī)保部門或撥打96102進行投訴。一經查實，會對其進一步處罰。

據了解，根據中央以及北京市醫(yī)改提出的醫(yī)保付費方式的任務目標，要求加強醫(yī)保基金總額控制，探索基金預算管理，控制醫(yī)療費用不合理支出，減少浪費。目前，上海、天津、杭州等城市都已實行了醫(yī)?；鸬目傤~控制管理，這也是各國通用的管理手段。本市也從去年7月開始對醫(yī)保基金實行預算管理，分別對各個定點醫(yī)療機構下達了總額管理指標。該指標的基本原則是，以本市當年醫(yī)療保險基金收入為基礎，按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據不同定點醫(yī)療機構級別、承擔的服務量等因素，分級確定醫(yī)保費用總額管理指標，具體到某一醫(yī)院將以該醫(yī)院上一年的醫(yī)?；鹬Ц督痤~為基數，綜合考慮基金支付能力、門診（住院）量，以及醫(yī)療機構的次均費用等管理指標。

市人力社保局強調，醫(yī)療保險的總額管理是醫(yī)保基金的一種管理手段，管理的對象是醫(yī)療機構，而不是醫(yī)保病人。為避免醫(yī)療機構為實現管理成效，簡單地向科室醫(yī)生下達指標而導致推諉病人的現象，對于醫(yī)院總額管理的考核，該局已經制定了一套綜合管理考核指標。如果參保人員遇有推諉病人的情況出現，可向醫(yī)療機構所在區(qū)縣人力資源社會保障局醫(yī)保部門或撥打96102進行投訴。一經確實，將會對醫(yī)療機構做進一步處罰，確保醫(yī)療質量和參保人員的就醫(yī)需求。

而對于醫(yī)院如超標，醫(yī)?；鹗欠窬蜁辉俳o予支付？市人力社保局表示，實行總額管理后，結算方法沒有改變，因此醫(yī)院發(fā)生的超過總額管理指標的部分，醫(yī)?；鹑越o予支付。但對于超指標醫(yī)療機構，會加強監(jiān)管，年終不能納入醫(yī)療機構的評比，不予考核獎勵。

　　釋疑：“醫(yī)保額度”是如何分配的？

所謂“醫(yī)保額度”就是醫(yī)保資金總額預付制，為控制醫(yī)療費用不斷增長、醫(yī)生開大處方、過度醫(yī)療等行為，醫(yī)保部門每年年初將醫(yī)保指標下達給醫(yī)院，年底給予報銷。醫(yī)院花多了，超出部分由醫(yī)院自行負擔；花少了，錢歸醫(yī)院所有。

記者昨天調查了北京若干家三甲大醫(yī)院醫(yī)保額度的使用情況，他們均表示，醫(yī)院經常會發(fā)生醫(yī)保額度用超了的情況。

據了解，各醫(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)保額度的制定原則是，人社局根據上一年醫(yī)院醫(yī)保支出的情況，增加一定比例后將指標下達給醫(yī)院。醫(yī)院拿到醫(yī)保額度指標，再將指標以切蛋糕的方式分解到各個科室，各科室領到指標后將它們平均分配到每個月，自己算著用。

據了解，本市不少醫(yī)院為了減少醫(yī)保支出，采取了一些非常規(guī)手段，為各自醫(yī)院的醫(yī)?？傤~“減負”。例如，醫(yī)院取消以開藥為主的簡易門診；醫(yī)生開藥時，告訴患者醫(yī)院沒有這種藥，患者可以憑處方到藥店買藥；對外稱醫(yī)院的設備儀器出問題，患者該做的檢查近期做不了；或者告訴患者醫(yī)院的床位、手術最近一段時間安排不過來，建議轉院治療或者分流到二級醫(yī)院等方法。

記者了解到，雖然有的醫(yī)院未雨綢繆，年初就把當年的醫(yī)?？傤~按月分攤指標下發(fā)給科室，并將這個指標和科室考核掛鉤，一旦某科室出現當月指標超標的情況，院方就會及時約談相關科室負責人，但這在另一方面也埋下隱患，如果科室超標嚴重，相關醫(yī)護人員可能會偷偷減少就診量。

　　醫(yī)院超標不影響醫(yī)療待遇

問：如果醫(yī)院用光了醫(yī)?；鸸芾碇笜?，是不是醫(yī)保不能報銷？

市人社局：醫(yī)保總額管理對象不是醫(yī)保病人。總額管理不涉及醫(yī)療費用結算方式的調整，不會影響個人的就醫(yī)和醫(yī)療待遇。

醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)保應支付項目，由醫(yī)?；鸾o予支付。醫(yī)院超過指標的部分，醫(yī)?；鹑越o予支付，但對超指標的醫(yī)療機構會加強監(jiān)管，年終不予考核獎勵。為避免醫(yī)院簡單地向科室醫(yī)生下達指標導致推諉病人，市人社局制定了綜合管理考核指標。

北京2011年對醫(yī)?；饘嵭辛祟A算管理，對各個定點醫(yī)療機構下達了總額管理指標，基本原則是以北京市當年醫(yī)療保險基金收入為基礎，按照“以收定支、收支平衡”，根據不同定點醫(yī)療機構級別、服務量等因素，分級確定醫(yī)保費用總額管理指標，控制醫(yī)保費用不合理增長。

針對有人懷疑北京市有醫(yī)院以醫(yī)保限額將用完為由不給病人看病的問題，市人社局昨天回復，如參保者遇有推諉病人情況，可向區(qū)縣人社局或撥打96102熱線投訴。人社部門將對醫(yī)療機構進行處罰。