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大病醫療保險是為保障城鎮職工重大疾病醫療需求而建立的專項醫療保險基金，用于支付參加城鎮職工基本醫療保險的參保人員，年度內累計發生的超過基本醫療保險最高支付限額以上（4萬元）的醫療費用（不含應自付費用）。凡參加基本醫療保險的參保人員，每年每人向市、區社會保險局繳納48元大病醫療保險費，在發生超過基本醫療統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由社會保險部門按：0-4萬元以下報銷85%，4萬元-8萬元以下報銷90%，8萬元以上報銷95%。每一醫療年度內，最高支付限額為人民幣15萬元。

職工大病醫療保險的報銷范圍

職工患病、非因工負傷一次性住院的醫療費用或30日內累計超過2000元以上的部分（不苞括自費部分、個人負擔部分）屬于大病統籌基金支付范圍，采取分檔計算，累加支付的辦法

• 1.2000元以上5000元以下的部分支付90%；
• 2.5000元以上1萬元以下的部分支付85%；
• 3.1萬元以上3萬元以下的部分支付80%；
• 4.3萬元以上5萬元以下的部分支付85%；
• 5.5萬元以上的部分支付90%。前款各項所稱“以上”不含本數，“以下”含本數。

哪些醫療費用不屬于報銷范圍：有下列情形之一發生的醫療費用不屬于大病醫療保險范圍：

• 1.未經批準在非定點醫院就診的（緊急搶救除外）；
• 2.患職業病、因工負傷或者工傷舊病復發的；
• 3.因交通事故造成傷害的；
• 4.因本人違法造成傷害的；
• 5.因責任事故造成食物中毒的；
• 6.因自殺導致治療的；
• 7.因醫療事故造成傷害的；
• 8.按國家和本市規定醫療費用應當自理的。

江西省城鎮職工大病醫療保險暫行辦法

大病醫保費按照以收定支、收支平衡、略有節余的原則，主要由用人單位繳納。大病醫保的繳費費率為繳費基數的0.5%左右，繳費基數為統籌地區上年度社會平均工資。靈活就業人員參加大病醫保，由個人按照所在統籌地區根據上述原則確定的費率和基數繳納。此前已一次繳費參加大病醫保的已關閉、破產、改制企業的退休人員（含內退人員）等維持原繳費水平不變，并按本辦法規定享受大病醫保待遇。

大病醫保費原則上由用人單位（個人繳費部分由用人單位代收代繳）在繳納城鎮職工基本醫療保險費時一并繳納。靈活就業人員等由個人在繳納城鎮職工基本醫療保險費時一并繳納。允許關閉破產改制企業退休人員補繳大病醫保費，關閉破產改制企業退休人員個人可按照自愿原則，以統籌地區當年大病醫保籌資標準，一次性補齊此前欠繳年份的大病醫保費后，享受當期大病醫保待遇。

大病醫保執行《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄》等“三個目錄”及相關規定，超出“三個目錄”范圍和城鎮職工基本醫療保險相關規定發生的醫療費用，大病醫保基金不予支付。

參保職工發生的超過城鎮職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額的，符合城鎮職工基本醫療保險支付范圍（含門診特殊慢性病）的醫療費用，大病醫保基金按照90%的比例支付。

大病醫保基金年度內最高支付限額不低于15萬元，其中職工基本醫療保險統籌基金支付不低于6萬元。今后根據經濟發展水平，相應調整大病醫保待遇水平。

本辦法自2012年1月1日起施行。本辦法由江西省人力資源和社會保障廳負責解釋。