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根據昆山市機構編制委員會《關于同意昆山市社會勞動保險公司等４個機構合并及組建昆山市社會保險基金管理中心的批復》（昆編［２００５］３７號）精神，昆山市社會保險基金管理中心為副科級建制，全民事業單位，經費渠道為市財政全額撥款，人員依照國家公務員制度管理。

昆山市參保人員違反社會醫療保險規定處理辦法（試行）

第一條　為保障我市參保人員的合法權益，保證基本醫療保險制度平穩運行和基金安全，防止和打擊各種騙取基本醫療保險基金行為，根據《昆山市城鎮職工基本醫療保險管理辦法》等制定本辦法。

第二條　參加本市社會醫療保險的人員，適用本辦法。

第三條　參保人員應持本人醫保卡或社會保障卡實名就醫。

第四條　參保人員有下列行為之一的，記入參保人員醫療保險信用管理系統，實施重點監督檢查：

（一）偽造、涂改醫療保險票據、處方、病歷、醫療文書的；

（二）以欺騙、協迫等手段重復開藥、超量開藥或無病配藥，造成醫療保險基金流失的；

（三）轉賣醫療保險基金報銷的藥品謀取不當利益的；

（四）將本人的醫保卡或社會保障卡轉借或有償轉讓給他人使用，或者使用他人醫保卡或社會保障卡并發生醫療費用的；

（五）冒名住院或虛假住院騙取醫療保險基金的；

（六）與定點單位利用醫保卡或社會保障卡以藥易藥、以藥易物的；

（七）與定點單位利用醫保卡或社會保障卡空劃起付線或劃卡后現金退付的；

（八）經醫療保險管理部門認定的其他違反醫療保險規定的行為。

第五條　市社會保險經辦機構發現參保人員就醫（配藥）劃卡次數或醫療費用異常的，將其列入醫療保險重點審核范圍，并將其醫保卡或社會保障卡暫時掛起，掛卡人員社保編號等信息在社會保險服務網上公布，同時在服務網個人信息查詢中給予提示。市社會保險經辦機構應向其發出就醫行為詢問調查通知書。參保人員應在接到通知書的５個工作日內，攜帶本人醫保卡或社會保障卡、身份證和相關的就醫記錄資料（含檢查、化驗單）到社會保險經辦機構接受詢問調查，社會保險經辦機構也可派人上門調查。調查過程中需做相關項目體檢的，應由社會保險經辦機構派人陪同，到指定的定點醫療機構進行，并由副主任醫師以上職稱的醫生作出體檢結論。

第六條  經調查查實參保人員有本辦法第四條行為的，市社會保險經辦機構應及時追回所涉違規費用。參保人員在繳納違規費用后方可繼續享受醫療保險待遇、轉移社會保險關系。若查實參保人員再次發生本辦法第四條違規行為的，市社會保險經辦機構向參保人員發出改變醫療保險費用結算方式通知書，參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用，由個人先全額現金支付，在改變結算方式期滿并經醫療保險經辦機構審核后再按規定給予報銷醫療費用。改變結算方式期限一般不得少于１年。參保人員有本辦法第四條行為并涉嫌違法的，依法移送司法機關。

第七條　市社會保險經辦機構應當加大對參保人員、參保單位、定點醫療機構、定點零售藥店執行醫療保險規定情況的監督檢查，加強對醫療保險費用支出的審核。

第八條　舉報違反基本醫療保險規定、騙取醫療保險基金行為的，經查證屬實，按照《昆山市基本醫療保險違規行為舉報獎勵辦法》給予獎勵。

關于外國人、華僑和臺港澳人員參加社會保險的有關說明

一、范圍對象

所稱外國人、華僑和臺港澳人員，是指按規定申清辦理了《外國人就業證》、《 華僑回國就業證》 或《 臺港澳人員就業證》 ，未到達國家和省規定的退休年齡，并在我市工作的人員、不包括具有與我國互簽實施社會保險協定國家國籍，提供已在本國參保證明的人員。

二、參加險種

凡符合上述條件的外國人，華僑和臺港澳人員，按規定參加我市的養老保險、醫療保險、工傷保險、失業保險和生育保險，繳納相應的社會保險費，并享受相應待遇。

三、有關規定

１、外國人、華僑和臺港澳人員的社會保險繳費年限以在中國實際繳納各項社會保險費的年限為準。

２ 、外國人、華僑和臺港澳人員在國內流動的，按參保職工相應轉移辦法處理；在領取基本養老保險待遇前與國內企業解除勞動關系并離境的，社會保險經辦機構將終止其社會保險關系，清算其醫療保險個人帳戶，并按參保職工出國（境）定居的辦法，將其基本養老保險個人帳戶儲存額和基本醫療保險個人帳戶實際結余額一次性支付給本人。