開心保保險(xiǎn)網(wǎng)

近日，長(zhǎng)沙醫(yī)保局召開的醫(yī)保審核系統(tǒng)培訓(xùn)會(huì)議上獲悉，長(zhǎng)沙醫(yī)保審核平臺(tái)即日起模擬運(yùn)行，該系統(tǒng)將對(duì)全部醫(yī)療單據(jù)進(jìn)行高效審核，套保騙保、過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題將被“一眼識(shí)穿”。以往，“小病大治”、“大病久治”的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金大量流失，新的長(zhǎng)沙醫(yī)保審核系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)“審核單據(jù)全覆蓋，違規(guī)現(xiàn)象無(wú)死角”，通過(guò)有效監(jiān)管最大限度杜絕審核醫(yī)保費(fèi)用的人為因素，確保醫(yī)保基金安全運(yùn)行。

醫(yī)保單據(jù)異常：系統(tǒng)將輕松識(shí)破

長(zhǎng)沙共有198家住院定點(diǎn)醫(yī)院，全年上傳醫(yī)療單據(jù)110多萬(wàn)份，而市醫(yī)保局只有12名專業(yè)審核人員，審核工作難度大。市醫(yī)保局局長(zhǎng)羅昶稱，醫(yī)保審核系統(tǒng)將從現(xiàn)有醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)中讀取所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的單據(jù)信息（含處方信息、診斷信息和收費(fèi)信息等），進(jìn)行逐一分析、審核，迅速把存在套保騙保、違規(guī)過(guò)度醫(yī)療、開大處方、重復(fù)檢查、濫用藥品等問(wèn)題的單據(jù)找出來(lái)。

工作人員演示了系統(tǒng)運(yùn)行：一名參保人員一天內(nèi)發(fā)生了約1.1萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用，其中在某醫(yī)院發(fā)生費(fèi)用3500多元，在另一家醫(yī)院發(fā)生費(fèi)用7000多元。在其明細(xì)及診斷信息頁(yè)面可見(jiàn)，該患者前后不到2小時(shí)，在兩家醫(yī)院分別開出了30天的治療糖尿病的藥品。根據(jù)規(guī)定，糖尿病最長(zhǎng)可以開30天的藥量，但該參保人存在重復(fù)開取相同藥品，很快就被系統(tǒng)識(shí)破。

超量開藥：下發(fā)告知書并約談

發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題單據(jù)，醫(yī)保審核系統(tǒng)將根據(jù)違規(guī)性質(zhì)和嚴(yán)重程度，自動(dòng)分成兩類審核結(jié)果。其中，違反非基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄、限定就醫(yī)方式、限定醫(yī)院類型級(jí)別等7項(xiàng)審核規(guī)則的單據(jù)，屬于違規(guī)單據(jù)。違反門診頻次異常、費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)異常、結(jié)算日期異常等26項(xiàng)審核規(guī)則的單據(jù)，屬于可疑單據(jù)，將由審核人員進(jìn)一步確認(rèn)。

市醫(yī)保局表示，在發(fā)現(xiàn)參保人員存在違規(guī)行為后，將通過(guò)區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)此參保人員下發(fā)《醫(yī)療保險(xiǎn)告知書》，告知其重復(fù)或超量開藥的藥品名稱和服藥天數(shù)，并且說(shuō)明在藥品正常服用期內(nèi)再重復(fù)開藥，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷，全部自費(fèi)。對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的參保人員，人社部門將進(jìn)行詢問(wèn)并做筆錄，由市勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)、醫(yī)保處、基金監(jiān)督處、市醫(yī)保局等五部門聯(lián)合處理，做出追回費(fèi)用、強(qiáng)制掛失社保卡、停止使用社保卡等決定。

相關(guān)鏈接：

2013年最為突出的三大騙保招數(shù)

長(zhǎng)沙市人社局通報(bào)了2013年最為突出的三大騙保招數(shù)。市民如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在類似騙保行為，可撥打舉報(bào)投訴電話0731-84425247。一經(jīng)查實(shí)，將對(duì)舉報(bào)者給予300元以上5000元以下的獎(jiǎng)勵(lì)。

招數(shù)1：持有省、市醫(yī)保或新農(nóng)合的“病人”，登記是在醫(yī)院住院，而本人卻在單位上班。這說(shuō)明，他們根本沒(méi)有住院治療，而醫(yī)院卻私自為其辦理住院，還申報(bào)了醫(yī)療費(fèi)，騙取大量醫(yī)保基金；招數(shù)2：勾結(jié)保健品公司，代刷卡替換報(bào)銷藥。如某家醫(yī)院與某保健品公司勾結(jié)，由保健品公司在報(bào)紙上登廣告，宣稱該保健品不僅能報(bào)銷，而且工作人員還送藥上門；招數(shù)3：替換診療項(xiàng)目。如某中醫(yī)藥研究所將自費(fèi)的足療項(xiàng)目替換為可醫(yī)保報(bào)銷的電熱針灸、藥罐療法、按摩、中藥泡洗、足底反射治療等項(xiàng)目，原本20多元的治療項(xiàng)目被提高到六七十元。但就因?yàn)榭梢詧?bào)銷，吸引了眾多參保人前去享受這“便宜”的足療。

已退休的外省醫(yī)療保險(xiǎn)可以隨子女簽轉(zhuǎn)到長(zhǎng)沙嗎？

案例：母親，河北人，已退休，現(xiàn)跟隨兒女長(zhǎng)期居住在長(zhǎng)沙，在河北省藁城市購(gòu)買的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)可以隨子女簽轉(zhuǎn)到長(zhǎng)沙嗎？如果購(gòu)買的是河北省藁城市的城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)可以簽轉(zhuǎn)嗎？盼回復(fù)

回復(fù)：根據(jù)《長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》長(zhǎng)政辦發(fā)〔2011〕9號(hào)文件之規(guī)定，你母親可以在長(zhǎng)沙購(gòu)買城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。新參保人員從繳費(fèi)的下月起的第3個(gè)月起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。你母親已退休，要求將原來(lái)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行跨省轉(zhuǎn)移，目前不能辦理。

專家考核 194家長(zhǎng)沙醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年審合格

據(jù)介紹，年審考核評(píng)估結(jié)果將作為確認(rèn)本年度和下年度醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格及續(xù)簽醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的依據(jù)。經(jīng)過(guò)重點(diǎn)抽查1.6萬(wàn)份參保住院病人病歷、7千余份特殊病種門診檔案，人社部門結(jié)合日常監(jiān)督檢查情況，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和特門藥店進(jìn)行了綜合評(píng)估。結(jié)果顯示，194家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年審合格。其中各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年審評(píng)定等級(jí)為優(yōu)秀的20家，合格的146家（含特門定點(diǎn)藥店），整改后年審合格的28家，整改期內(nèi)5家，未參加年審的3家。