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在近期開庭的訴訟案中，一宗重疾險理賠案引起了爭議……一位保險從業人士于兩個月內在9家保險公司連續投保重大疾病保險，累計保額高達95萬元。投保人的不尋常舉動，竟然沒有經過一次體檢就簽單了。而在兩年后，當投保人出險索賠時，保險公司才展開大調查，最終均認為投保人帶病投保、惡意欺詐，并做出拒賠決定。法院一審判決支持投保人的訴訟請求。連買9份重疾險出險，是惡意騙保還是巧合事件？

事件始末

何先生，在多家保險機構從事保險業務員工作。據了解，2010年1-2月，何先生前后在四川當地的泰康人壽、長城人壽、太平洋人壽、中英人壽、華夏人壽、民生人壽、陽光人壽、平安人壽、中意人壽9家保險公司投保累計保額高達95萬元的重疾險，且投保的均為無需體檢的險種。

其中，何先生投保一家公司的兩全分紅型主險，附加額外給付重疾險，年繳保費3828元，繳費期20年，兩全主險保障3萬元，重疾保障9萬元。

2012年2月24日，何先生因“活動后心累氣促”到某醫院住院治療，并向保險公司申請理賠。不過，保險公司以何先生在投保前沒有如實告知、惡意投保為由拒絕賠付，被何先生訴至法院，在訴訟案中，保險公司還提出解除保險合同的請求。

保險公司

投保人投保前已被確診患有心臟病

保險公司認為，何先生投保的保險，按照當時的核保標準均為無需體檢的險種，公司在何先生未如實告知其患病的情況下以標準體承保，并于2010年1月27日簽發了保險單，而何先生于2012年5月28日向該公司申請理賠。

該公司經調查發現，何先生在2009年12月30日即由當地一醫院的彩色多普勒超聲檢查報告診斷為“風濕性心臟病、二尖瓣重度狹窄伴輕度關閉不全、左心耳附壁血栓形成、三尖瓣輕度關閉不全、右室收縮壓偏高”。因此，保險公司認為，何先生在投保時故意隱瞞其患有心臟疾病的事實，故意在投保后擇期手術導致保險事故發生，違反了保險合同的射幸特點，其行為構成了欺詐，對雙方顯失公平，訴求撤銷相關保險合同，并駁回何先生的理賠訴訟請求。

事實上，另有保險公司在回復監管部門陳述拒賠理由時還表示，何先生在投保時故意隱瞞其在多家保險公司投保的情況，且其保險金額的設計也存在有意規避保險公司的體檢規則，涉嫌保險欺詐。

何先生

拒賠沒有法律依據

何先生辯稱，保險公司的訴求并沒有事實和法律依據，其沒有證據證明自己系帶病投保，且自己并未在上述當地醫院進行過檢查，該醫院多普勒超聲檢查報告單上的病人名字并非自己，請求法院駁回保險公司的反訴請求。

同時，何先生的訴訟內容還顯示，投保之后，保險公司向其出具了保險費專用收據，保險合同自2010年1月27日生效。2012年4月27日相關醫院對何先生進行了“二尖瓣機械瓣置換術、三尖瓣成環形、左房血栓清除術、雙極射頻消融術、臨時起搏導線安置術”的手術。這一病癥符合上述額外給付重疾險規定的重疾范圍，何先生請求法院判保險公司向自己支付重疾保險金9萬元，并承擔訴訟費。

事實上，何先生請求賠付還有一個重要的依據，那就是《保險法》關于不可抗辯期的規定。《保險法》將保險合同成立之日起的兩年定為保險公司的可抗辯期，“投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同”。而過了兩年則為不可抗辯期，即使保險公司陳述的案情是真實的，即兩年前何先生確實帶病投保，保險公司也不得解除保險合同。

法院

保險公司舉證不力，支持索賠請求

法院查明，何先生在投保過程中，在《個人人身保險投保單》的“詢問事項”部分關于“您過去三年內是否曾有過醫學檢查結果異常(包括健康體檢)”、“您是否曾經患有或被懷疑患有以下疾病”等選項處均勾劃了“否”，投保及保險合同生效事實明確。

依據保險條款，“被保險人于本附加合同生效(或復效)之日起一年后至期滿首次發病并經本公司指定或認可的醫療機構確診初次患有本附加合同約定的保險金額給付重大疾病保險金，本附加合同效力終止”。

法院認為，何先生否認醫院出具的多普勒超聲檢查報告單載明的姓名為其本人，而保險公司未能提交其他有效證據證明何先生在投保前即已患有心臟瓣膜疾病的事實，依據《民事訴訟法》規定，保險公司應承擔舉證不力的法律后果。法院還依據其他法律條款說明，保險公司在設定保險時即已基于其自身對合同風險進行的判斷做出了是否要求被保險人在投保前進行體檢的決定。

同時，何先生《投保單》上明確填寫其工作單位為某保險公司人士，并未隱瞞其為保險從業人員的身份，在此情況下，保險公司仍未要求其體檢并選擇為其承保，保險公司應該能夠預見到不要求何先生體檢而應承擔的合同風險和后果。因此，法院認為，涉案合同不存在重大誤解和顯失公平等依法應被撤銷情形，支持何先生索賠9萬元的訴訟請求。

律師

投保人有鉆法律空子之嫌

兩個月之內，何先生就連續到9家保險公司購買重疾險，在當地保險業內掀起了不小的風波，究竟是巧合事件還是惡意騙保？據當地媒體披露，這一事件發生后，四川保監局還就此召集保險消費者權益保護社會監督員展開大討論。

四川道達律師事務所合伙人陳龍忠認為，即使是詐騙，也是詐騙成功，保險公司應該賠償。原因在于，《保險法》給這樣的騙保留下了空當。《保險法》明確規定，“自合同成立之日起超過兩年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任”。

再看何先生所購買的9份重疾險保單，均于2010年1-2月生效，于2012年2月下旬出險正好超過了保險公司的兩年不可抗辯期，也就是說保險公司不得再解除保險合同，而應該承擔賠償責任。西南民族大學經濟學院副教授熊海帆也認為，“按照《保險法》不可抗辯之條款，何先生是否帶病投保，不構成保險公司拒賠的理由，應該支付賠款”。

據了解，《保險法》最大限度維護保險客戶合法利益，但并沒有對有效防范道德風險提出硬性指標。有保險專家指出，追求保費心切的保險公司也常因承保把關不嚴變成了“冤大頭”，在承保流程設計上總是“寬進嚴出”，留下了道德風險的漏洞。

接受記者采訪的多位業內人士均表示，建立健康險信息平臺必不可少，與醫院、同業保險公司共享醫療信息，及時了解投保人的健康狀況以決定是否承保，畢竟保險承擔的是未來不可預知的風險，將帶病投保惡意欺詐行為拒之門外。同時，通過調解途徑來化解保險理賠糾紛也不斷被更多的保險公司所關注。