大病保險究竟能報多少?

發(fā)布者:蘇偉|發(fā)布時間:2012-10-16 17:52:30

我國保險業(yè)大病保險已經(jīng)推出了,但是消費者對于大病保險的保障范圍仍然不是很清楚。大病醫(yī)保究竟報銷多少呢?專家稱:大病保險不是整個花費報銷50%,而是在基本醫(yī)療保險已經(jīng)報銷的基礎上超出的部分,只要是合規(guī)的支出,再報銷至少50%。

日前,國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部等六部委聯(lián)合召開電視電話會議,貫徹落實《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《意見》)。

城鄉(xiāng)居民大病保險保障的“大病”具體指的是什么?報銷范圍是什么?國家發(fā)展改革委副主任、國務院醫(yī)改辦公室主任孫志剛在會上指出,文件沒有簡單地按照病種區(qū)分大病,而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟負擔能力對比進行判定。大病保險報銷不再局限于政策范圍內(nèi),只要是大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負擔的合理醫(yī)療費用,就將再給予報銷50%以上。

大病保險可以保哪些病

什么是“大病”?我國的制度參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災難性醫(yī)療支出”的定義,即:一個家庭強制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(食品支出)后家庭剩余收入的40%。如果出現(xiàn)家庭災難性醫(yī)療支出,這個家庭就會因病致貧返貧。換算成國內(nèi)相應統(tǒng)計指標,按2011年數(shù)據(jù)計算,對城鎮(zhèn)居民而言,大體相當于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入,對農(nóng)民而言,大體相當于農(nóng)村居民年人均純收入的水平。

也就是說,當城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民當年個人負擔醫(yī)療費用分別達到當?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)民年人均純收入時,就會發(fā)生災難性醫(yī)療支出,就可能會導致因病致貧返貧。此時,大病保險制度發(fā)揮作用,對城鄉(xiāng)居民的高額醫(yī)療費用進行合理的報銷。

近日,衛(wèi)生部宣布,今年要全面推開尿毒癥等8類大病保障,在1/3左右的統(tǒng)籌地區(qū)將肺癌等12類大病納入保障和救助試點。記者了解到,這里的大病是醫(yī)學上的病種概念,保障的對象是新農(nóng)合參合農(nóng)民,不同于城鄉(xiāng)居民大病保險制度。兩個制度不沖突。

大病保險具體能報多少

2011年,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例已達到70%左右。所有統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌基金,實際最高支付限額全國平均已分別達到13萬元、7.98萬元。那么,在70%的基礎上,大病保險制度還能報銷多少?

我國采取了上述疊加報銷的制度。不管是城居保還是新農(nóng)合,在制度范圍內(nèi)的住院報銷標準普遍都達到了70%左右,就是超過70%以上的部分再報銷至少50%的合規(guī)支出,這樣就可以減輕個人遭遇大病后家庭承擔的經(jīng)濟負擔。

職工的醫(yī)療保險實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的模式,個人繳費比例總體是2%左右。由于實行的是跟工資基數(shù)相聯(lián)系的比例繳費方式,所以當工資增長時個人繳費也在增加。城鎮(zhèn)居民參加的基本醫(yī)療保險籌資來源是兩部分,一部分是政府補貼,一部分是個人繳費,采取定額繳費的方式,所以不是一種水漲船高的機制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的繳費水平從2007年開始到去年繳費額基本沒有大的變化。

全國平均城鎮(zhèn)居民個人繳費額2011年全年是62元,比2008年的少了1元。但同期政府的補貼大量增加,從2007年人均每年40元提高到今年的240元。在“十二五”期間,每人每年的補助還要提高到至少360元。

我國大病醫(yī)保對具體的籌資額度或比例,文件沒有作出具體規(guī)定。孫志剛指出,主要是考慮各地經(jīng)濟發(fā)展、居民收入和醫(yī)療費用水平差別很大,同時,根據(jù)1億人群樣本數(shù)測算,不同地方,做好城鄉(xiāng)居民大病保障與需要的籌資標準也有很大的差距。因此,國家層面對具體籌資標準不作統(tǒng)一規(guī)定,由各地結(jié)合實際,進行科學測算后合理確定。

“這里需要強調(diào)的是,各地在測算時不能簡單化。要根據(jù)前三年至少前一年大病高額醫(yī)療費用的發(fā)生情況、基本醫(yī)保報銷的情況、大病保險的目標水平,以及籌資能力等綜合因素,進行精細測算,多方案對比,合理確定。”孫志剛說。

按照全國平均報銷水平,記者大致算了一筆賬。比如一個參保的城鎮(zhèn)居民,患大病共花了10萬元,假定政策范圍內(nèi)費用為8萬元,報銷了約70%,共5.6萬元。剩余4.4萬元,超過了當年年人均可支配收入,因此至少可以再報銷50%,達到2.2萬元左右,加起來共報銷7.8萬元,參保患者個人自付2.2萬元,實際報銷比例就可以達到78%。

非政策范圍內(nèi)用藥報銷嗎

大病用的很多藥都是非醫(yī)保目錄內(nèi)的,是否可以報銷?

孫志剛指出:“大病保險報銷不再局限于政策范圍內(nèi),而是大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負擔的合理醫(yī)療費用,再給予報銷50%以上。”

也就是說,非醫(yī)保報銷目錄內(nèi)的藥品、治療項目等,只要是合規(guī)的費用,都可以報銷。但具體哪些是合規(guī)費用,《意見》作為指導性文件,沒有作出具體規(guī)定,主要原因是各地情況差異大。徐善長說:“這次出臺的大病保險文件,是一個原則性的指導文件,在許多方面沒有設定全國統(tǒng)一的標準和比例,比如,籌資標準、合規(guī)醫(yī)療費用、高額醫(yī)療費用等的界定,都由地方政府來確定。”

對于患大病的民政救助對象,民政部副部長竇玉沛表示,做好資助參保參合工作,將重特大疾病醫(yī)療救助和大病保險有機結(jié)合,最大限度提高困難群眾醫(yī)療保障水平,加快推進“一站式”即時結(jié)算機制建設,力爭年底前覆蓋60%以上的縣(市、區(qū))。

【鏈接】

按照國務院醫(yī)改辦對東、中、西部1億個樣本數(shù)的統(tǒng)計和測算,大病發(fā)生的概率大概在千分之二到千分之四左右,按照城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保(合)人數(shù)測算,全國大概是200萬—400萬人左右。

 

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