開心保保險網

下文通過一個團體意外險理賠案例，從索賠申請人是否正確、損失補償原則適用是否妥當、賠款計算是否正確這幾點進行分析，針對性地解析了團體意外險理賠時的一些注意事項。

8月28日，某公路養護有限公司就其承包的某路面整修工程，按工程造價方式向某保險公司投保建筑施工人員團體意外傷害保險，其中每人每次事故保險金額10萬元；并附加建筑施工人員團體意外傷害醫療保險，其中每人每次事故保險金額1萬元。保險期限為2016年8月29日至2017年8月28日，保險合同無受益人約定條款。

9月28日，該公路養護有限公司路面整修工程施工部人員某A在現場施工過程中，不幸被一重型貨車某B車輛碰撞而受傷，后經醫院搶救無效后死亡，期間發生搶救醫療費用4萬多元。事故發生后，該公路養護有限公司某路面整修工程項目經理部與某A的家屬簽訂了賠償協議，該公司賠償給死者某A家屬包括喪葬費、死亡補償費、子女撫養費、誤工費及家屬生活補助費等共22萬元，余下的交通事故賠償款由公司方獲得。根據交警責任認定書，某A負本次事故的同等責任。調解時，交通事故第三者某B車輛的駕駛人承擔本次事故全部費用的60%，即向公路養護有限公司支付12萬多元。

交通事故調解結案后，公路養護有限公司就其投保的建筑施工人員團體意外傷害保險及附加的建筑施工人員團體意外傷害醫療保險，向某保險公司索賠。某保險公司接到該公路養護有限公司的索賠通知書后，認為事故發生地點、發生時間、保險責任都符合保險合同約定的條件，但對索賠申請人身份、保險賠款適用原則、保險賠款金額多少產生了不同意見。經與客戶多次協商，最后本案采用損失補償原則，同意按該公路養護有限公司已賠償給死者某A家屬的22萬元，減去某B車輛的駕駛人承擔的12萬元，以10萬元向該公路養護有限公司進行賠付，并簽訂賠付協議書。

雖然本保險賠償案件經過協商后進行賠付，名義上已經結案了，但是本人認為此理賠實際上有些欠妥協的地方，中國平安武漢分公司楊哲峰作出以下分析：

索賠申請人是否正確

本案中，公路養護有限公司作為投保人，有無索賠申請權？根據某保險公司的《建筑施工人員團體意外傷害保險條款》的釋義，索賠申請人“就本保險合同的身故保險金而言，是指受益人或被保險人的繼承人或依法享有保險金請求權的其他自然人”。由于本保險合同未簽訂受益人約定條款，根據《中華人民共和國保險法》第六十四條之規定，被保險人死亡后，由于沒有指定受益人，保險金作為被保險人的遺產，由保險人向被保險人的繼承人履行給付保險金的義務。因此，筆者認為本案的索賠申請人應為死者某A的繼承人，而非該公路養護有限公司。

損失補償原則適用是否妥當

本案在理賠過程中，適用損失補償原則進行賠付。而損失補償原則是指當保險事故發生時，被保險人從保險人處得到的賠償應正好填補被保險人因保險事故所造成的保險金額范圍內的損失，確保被保險人在經濟上恢復到受損前的狀態，但不允許被保險人因損失獲得額外的利益。

意外傷害險屬于人身保險合同的范疇，根據《保險法》第六十八條“人身保險的被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償的權利。但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償”的規定，本保險合同的建筑施工人員團體意外傷害保險并不適用損失補償原則；至于附加建筑施工人員團體意外傷害醫療保險，如果適用給付原則，則被保險人可以通過保險獲得額外利益，因而，雖然《保險法》或本保險合同條款中未明確規定是否適用損失補償原則，但保險實踐中普遍使用損失補償原則。因此，在本案中，建筑施工人員團體意外傷害保險適用給付原則，附加建筑施工人員團體意外傷害醫療保險則適用損失補償原則。

賠款計算是否正確

案由于確認公路養護有限公司為索賠申請人，并按照損失補償原則的精神，即不允許被保險人因損失獲得額外的利益，最終的賠款計算結果為10萬元。但筆者認為，本案的賠款計算結果應該是：建筑施工人員團體意外傷害保險適用給付原則，按每人每次事故保險金額10萬元給付；附加建筑施工人員團體意外傷害醫療保險，適用損失補償原則，由于4萬元*（1-60%）=1.6萬元，大于每人每次事故保險金額1萬元，按1萬元賠付，總賠款金額為11萬元。

綜上所述，本案的正確處理應當是由死者某A的繼承人或死者某A的繼承人書面委托某公路養護有限公司向某保險公司索賠；保險公司按照損失補償原則和給付原則，將11萬元賠款支付給死者某A的繼承人。退一步而言，如果某公路養護有限公司投保的本意是希望公司成為受益人，就必須在投保時取得被保險人同意某公路養護有限公司為受益人的書面聲明，并在投保單和保險單中約定；保險公司在賠償時，仍然適用損失補償原則和給付原則，進行保險賠償。