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古語有云：無規矩不成方圓。但是作為人情社會，中國人最為看重的是“人情”，不愛講規矩，尤其不愛講明文規定的規則。可是，“潛規則”這個詞在中國社會卻幾乎婦孺皆知。演藝圈、官場、商場等等都充斥著各種各樣的潛規則。醫療圈內，一聲索要紅包一直為人詬病，導致醫患關系緊張。可是，一波未平，一波又起，2013年爆出的“醫保潛規則”一石激起千層浪，引起社會公眾的一致聲討。

醫保潛規則

醫保潛規則要求到醫院治療的患者花費有限額，一旦超出限額費用，治療費用一旦達到限額，不管病是否治好了，病人都必須出院，否則超出限額的部分醫院將由負擔。

2013年2月27日，協和醫院女醫生于鶯微博爆料，有醫院將總額“指標”包干到醫生頭上，每位醫保病人定額10500元。對于于鶯微博所稱醫院對醫保患者定額診療費，昨日，北京多家醫院醫生表示“確有耳聞”，有的醫生還表示年初醫院已給一線醫生“吹風”，“要把醫生的獎金和醫保使用額度直接掛鉤，花超會被扣獎金。”對此，北京市人社局相關負責人回應，對于醫院簡單“包干”，將指標定額下派給科室、醫生的“以包代管”做法，人社部門是“堅決反對的”。

“醫保潛規則”沒有贏家

醫院將醫保指標“包干”到醫生個人，超額會扣獎金，這樣的規定顯然會使醫生為保住獎金將會盡力克扣醫保指標，“看人下菜碟”是難免的事兒。據媒體報道，有些醫生為保住醫保份額，想出了各種應對措施：少開藥，“慢性病患者原來一次開半個月的，如今頂多開一周的。”；挑病人，“年紀大的病人不愿收，有多種病的老病號不愿收”，因為這些患者都容易造成醫保超標。防止患者壓床更是控制醫保額的有效手段，由是一些患者經常被“誘導性規勸”出院。在這種情況下，受損害最大的無疑是病患的合法權益。雖說醫院通過這些手段或許能夠保住醫保份額，但患者的合法權益被損害，醫院的公共形象也不能幸免，在更大意義上則損害了醫療作為公共服務的公共屬性。在醫保指標“包干”鬧劇中，沒有人是贏家。

醫保總額預付制的弊端

雖然相關部門對醫保指標“包干”表示“堅決反對”，更有領導稱“任何政策都不能導致基本醫療服務質量受到影響”，但僅僅表態還不夠，實際行動更重要。醫院將醫保指標下派到醫生，超出指標數額者將扣發獎金，這種做法當然有問題，就像微博爆料者于鶯醫生所說“醫療就徹底成為有錢人和官員的特權了”。醫院做法確實不妥，但醫保指標“包干”同樣有源頭，那就是相關部門對于醫院實行的醫保總額預付制度試點。醫保總額預付本意在于控制醫療費用，避免醫療費用和醫療資源的浪費，使有限的醫保費用和醫療資源發揮最大的作用。然而在試點過程中，醫院簡單地“以包代管”，也從反襯出醫保總額預付制在精細化、科學化管理方面具有更多提升空間。

對于“潛規則”，相關制度設計中并非沒有應對準備。北京對于總額預付制的考核管理，是同醫療行為、患者滿意度等掛鉤的。但問題是，有人真正為醫院行為做評判嗎？評判能夠真實并與總額預付額度的分配掛鉤嗎？醫保“潛規則”的存在，折射出了醫改的難度之大。但是，對此不能無動于衷。“堅決反對”之外，還需要人保、衛生系統一起努力，把漏洞盡量補上，以保證公共醫療應有的公共性。

對策建議

總額可設浮動區間

對外經貿大學保險學院副院長孫潔向記者表示，人社部推出的醫保總額預付的相關規定其實就是一個費用總額包干的辦法，這一政策初衷是為了控制亂開藥和過度醫療行為，無疑是好的。不過一些醫院在執行上卻出現了“逆向選擇”的問題，不是合理規范醫療秩序，卻只是圖管理起來省事，就出現了將醫院醫保總額預付指標平均分配給醫生，換言之就是平均分解給病人這一不合理的怪現狀。她建議，指標畢竟是死的。因此，本市有關部門可以考慮下達給各定點醫療機構的總額控制目標不再是一個固定數字，而允許其有一定的上下浮動空間，這樣可能更為科學合理。

公開信息，建立監督新機制

如何用最小的代價破除醫療機構的信息壟斷？最好的辦法就是公開信息。俗話說：“不怕不識貨，就怕貨比貨。”雖然醫患之間存在嚴重的信息不對稱，但只要把所有醫療機構的診療費用信息公之于眾，“信息壁壘”就會土崩瓦解。例如，在北京三甲醫院中，同樣是做冠狀動脈搭橋手術，有的醫院平均住院費不足7萬元，有的卻高達11萬元。同樣的手術，為何費用如此懸殊？醫保部門順藤摸瓜，就很容易發現漏洞，堵住不合理支出。而患者也能夠在比較中進行鑒別，選擇技術好、費用低的醫院就醫，逼迫靠增加消耗獲利的醫院節約費用。同時，醫保部門向所有患者公開醫保報銷費用清單，讓每位患者自己審查賬目，如果發現不合理費用，可以舉報并獲得獎勵。

陽光是最好的“防腐劑”，公開是最好的“監視器”。倘若醫保機構能夠以信息公開為突破口，建立專業監督與全民監督相結合的新機制，醫保“黑洞”就不難堵住。