社保報銷比例與報銷流程

發布者:王黎|發布時間:2013-12-04 16:31:36

最近,一朋友生病住院,她單位有社保報銷,出院時共花了12520元,社保報銷了6400元,其他6120為自付,比例高達49.1%!這里細心的朋友會提出懷疑,不是說社保能報銷80%--90%嗎?為什么我的這位朋友只報了50%?提出問題的朋友說明您還沒有真正理解社保報銷,那我就來解釋一下社保報銷比例問題。

社保報銷范圍:如三甲醫院為例,重大疾病15萬封頂,普通住院醫療2000元到75888元之間能報銷80%

醫保自付范圍:一般12000元的住院費用,保守估計自費藥在2000左右

所以,那12520元的醫療費,6400元是由社保報銷了,剩下的6120元就是自己支付了。那么這6400元又是如何報銷回來的呢,12000元-2000元(三甲醫院起付線)=10000元-2000元(自費藥)=8000元。8000元*80%=6400元

幸好在她購買了商業保險的住院醫療險,剩余的6000元再拿到保險公司報銷,這次住院的12000元,自己付出的部分就是自費藥2000元。社保+商業保險總共報銷回來10000元。有社保的,社保報銷完,再拿分割單到保險公司報銷剩余的保險費,社保有起付線(三甲醫院2000,二甲醫院1000,一甲醫院500)。如果沒有社保的,直接購買了商業保險的,如上面案例12000一次住院費用,報銷的比例是,(總費用12000-自費藥2000)*80%=8000。

了解了社保報銷比例的內涵,我們接下來來了解一下社保報銷需知與報銷流程。

社保報銷之參保人住院就診流程

1、住院就診條件

(1)參加醫療保險并持有《深圳市勞動保障卡》或《深圳市職工社會保險證》;

(2)上月已有參保繳費記錄。

2、住院就診程序

(1)參保人在定點醫院就診,經主診醫生診斷符合入院條件的,開出入院通知書;

(2)憑入院通知書、持《深圳市勞動保障卡》或《深圳市職工社會保險證》到醫院住院收費處辦理住院手續;

(3)出院時,憑《深圳市勞動保障卡》或《深圳市職工社會保險證》辦理出院手續,本人或親屬核對住院費用無誤后在結帳。

3、社保卡住院報銷時限及所需資料:

參保人應在醫療費用發生之日(住院從出院日)起12個月內提交以下資料辦理報銷手續:(1)門診病歷(驗原件,收復印件);(2)加蓋醫院公章的住院病歷(包括入院記錄、醫囑單、手術記錄、出院記錄、相關檢查報告單)(收復印件);(3)有效發票(收原件);(4)費用明細清單(收復印件);(5)疾病診斷證明書(收原件);(6)單位證明(在職員工)(收原件);(7)本人社??ǎ炘?,收復印件);(8)本人本市銀行存折(限四大國有銀行)(驗原件,收復印件)。

注意事項:以上所有報銷前提是必須在公立醫院接受治療,且屬于基本醫療目錄范圍的藥品和項目。所以在住院時需要告知醫生購買醫療保險,盡量使用醫保范圍內的藥品。

所有資料在出院10個工作日內收集齊全提交辦理,在提交資料合格一個月內即可理賠。

社保卡住院報銷的注意事項

了解了醫保卡住院報銷的流程與所需資料,我們再來看一下社??ㄗ≡簣箐N有哪些注意事項:

1.就診醫院不同醫療保險報銷比例不同

假如一個人在醫院用了10000元,如果是在一級醫院就診住院,那么就先減去500元;如果是在二級醫院就診住院,就先減去1000元;如果是三級醫院就診住院,就先減去2000元;之后再剔除“非醫保用藥費用”及“其它非醫保范圍費用”,剩下在職人員報80%,退休或者失業、無業50%。

注:醫保報銷只保甲類藥品即醫保用藥,乙類為非醫保用不可報銷。

2.在職員工住院醫療報銷報銷比例

醫保住院,總費用除開自費部分、乙類費用先自付10%之后,超過醫院醫保門檻費的部分,享受統籌支付比例。醫院級別不同門檻費不同,享受統籌支付的比例也不同。職工醫療保險的比例百分之八十幾(武漢市82%/84%/87%),居民醫療保險的比例70%左右(武漢市80%/65%/50%)。

這樣看來,醫保住院的自己掏錢比例,不好說,自費部分全部自己掏錢,門檻費全部自己掏錢,乙類費用先自己掏錢10%,再同甲類費用一起,自己掏錢20%左右。

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