開心保保險網

醫院掛“空床”、替換診療項目等騙保招數屢見不鮮，近來長沙將推醫保“電子眼”盯牢救命錢 “騙保”將無所遁形。

全市醫療保險智能審核系統已進入試行階段，春節后正式上線后可實現“審核單據全覆蓋，違規現象無死角”，最大限度杜絕審核醫保費用的人為因素，確保醫保基金安全運行。

醫保單據異常 系統將輕松識破

長沙共有198家住院定點醫院，全年上傳醫療單據110多萬份，而市醫保局只有12名專業審核人員，審核工作難度大。

市醫保局局長羅昶稱，醫保審核系統將從現有醫保業務系統中讀取所有醫療機構上傳的單據信息(含處方信息、診斷信息和收費信息等)，進行逐一分析、審核，迅速把存在套保騙保、違規過度醫療、開大處方、重復檢查、濫用藥品等問題的單據找出來。

工作人員演示了系統運行：一名參保人員一天內發生了約1.1萬元的醫療費用，其中在某醫院發生費用3500多元，在另一家醫院發生費用7000多元。在其明細及診斷信息頁面可見，該患者前后不到2小時，在兩家醫院分別開出了30天的治療糖尿病的藥品。根據規定，糖尿病最長可以開30天的藥量，但該參保人存在重復開取相同藥品，很快就被系統識破。

超量開藥 下發告知書并約談

發現了問題單據，醫保審核系統將根據違規性質和嚴重程度，自動分成兩類審核結果。其中，違反非基本醫療保險目錄、限定就醫方式、限定醫院類型級別等7項審核規則的單據，屬于違規單據。違反門診頻次異常、費用明細數據異常、結算日期異常等26項審核規則的單據，屬于可疑單據，將由審核人員進一步確認。

市醫保局表示，在發現參保人員存在違規行為后，將通過區、縣醫療保險經辦機構對此參保人員下發《醫療保險告知書》，告知其重復或超量開藥的藥品名稱和服藥天數，并且說明在藥品正常服用期內再重復開藥，醫療保險基金不予報銷，全部自費。

對情節嚴重的參保人員，人社部門將進行詢問并做筆錄，由市勞動監察大隊、醫保處、基金監督處、市醫保局等五部門聯合處理，做出追回費用、強制掛失社保卡、停止使用社保卡等決定。

相關資訊

長沙社保局通報去年騙保三大招數

招數1

持有省、市醫保或新農合的“病人”，登記是在醫院住院，而本人卻在單位上班。這說明，他們根本沒有住院治療，而醫院卻私自為其辦理住院，還申報了醫療費，騙取大量醫保基金。

招數2

勾結保健品公司，代刷卡替換報銷藥。如某家醫院與某保健品公司勾結，由保健品公司在報紙上登廣告，宣稱該保健品不僅能報銷，而且工作人員還送藥上門。

招數3

替換診療項目。如某中醫藥研究所將自費的足療項目替換為可醫保報銷的電熱針灸、藥罐療法、按摩、中藥泡洗、足底反射治療等項目，原本20多元的治療項目被提高到六七十元。但就因為可以報銷，吸引了眾多參保人前去享受這“便宜”的足療。

長沙醫保“電子眼”的出現將會讓騙保者無計可施，如果有其它相關問題，請關注開心保網長沙醫保專題。