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　　財聯社(上海，記者 潘婷)訊，5月21日，銀保監會發布《保險公司城鄉居民大病保險業務管理辦法》(下稱《辦法》)，系整合此前的《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》和大病保險五項制度，形成一個監管制度，構建起一個覆蓋大病保險承辦全流程、全環節的監管體系。

　　業內人士認為，《辦法》對開展大病保險業務的保險公司提出了一定要求，這體現了監管希望保險公司真真切切地投入、踏踏實實長期經營。同時，由于參與大病保險的成本不低，此前未參與的保險公司沒必要花費成本進入，因此參與的保險公司名單不會和之前有太大出入。

　　南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來表示，《辦法》新增清算管理利于保險公司精細化管理，合理定價，從而實現可持續經營。此外，看病費用的壓縮、脫貧攻堅取得一定成果等因素，也讓保險公司保本微利成為可能。而在實現商保社保的信息系統對接方面，仍待業內進一步探討。

　　目前，大病保險既有商保專業能力參差不齊、低價惡性競爭，也存在社保、醫療機構對商業保險公司支持不足、信息不共享等問題，人保健康上海分公司總經理王光毅表示，要加強頂層設計，找準政策定位，完善相關政策，商業保險公司也要發揮專業優勢，提高服務效能。

　　建立健康險事業部

　　所謂大病保險，是指基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排。業內人士指出，從定位來說，大病保險屬于社保范疇而不是商保范疇，責任主體是醫保部門，保險公司僅僅是經辦單位。

　　雖然《辦法》系此前出臺的一些列政策的整合，但也有所變化。銀保監會表示，《辦法》調整了部分條款，將“目標導向”和“問題導向”相結合，根據政策要求和行業實際情況對近幾年日常監管和現場檢查中發現的問題予以規范。

　　最明顯的一點是，《辦法》第二章第三條規定，除專業健康保險公司外，保險公司應建立健康保險事業部，對大病保險業務實行單獨核算，這也是落實2019年底實行的《健康保險管理辦法》的體現。

　　從經營條件來看，《辦法》對保險公司經營大病保險業務的門檻有所提升，朱銘來表示，保險公司如果想具備資質去經營該業務其實并不難。監管鼓勵保險公司成立專門的健康險事業部、配備專業人員、進行針對性培訓等行為，是想讓保險公司真真切切地投入，實現長期經營。

　　眾托幫聯合創始人兼總經理龍格預測，經營條件的變化并不大，可以推測將來公布的保險公司名單不會和之前有太大出入。要知道，大病保險業務發展期間，保險公司基本都是虧損的。未參與的公司沒必要花費這個成本，已投入成本的保險公司也沒必要在此時退出市場。

　　未來有望保本微利

　　商業保險公司的大病保險業務長期處于虧損狀態。江西省醫保局原處長蔡海清曾表示，由于權責不對等，保險公司被迫充當了醫保部門“出納”角色，保險公司參與大病保險工作陷入可有可無的尷尬境地。

　　朱銘來也表示，保險公司對大病保險賠案的審核過程和結果沒有更多的話語權，違背了商業保險機構參與大病保險管理、發揮風險管控優勢的初衷。目前來看，這種情況并沒有太明顯的改善。

　　經過長期發展，醫保部門在審核、風控專業能力有所提升，也在大數據等技術手段的運用上更進一步。龍格對此表示，目前大部分業務都能實現“一站式結算”，成本更低，效率更高，同時騙保情況也更難、更少。從這個維度上看，保險公司發揮專業性的余地更小了。

　　朱銘來則認為，在國家醫保局愈發精細嚴格的管理下，商業保險公司也是得益方。進一步深化基本醫療保險支付方式改革、完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制等政策，壓縮了百姓整體的看病費用，保險公司的賠付壓力得到釋放。

　　他表示，此前的虧損大多屬于政策性虧損，在我國加快推進脫貧攻堅的過程中，在大病保險領域給予了弱勢群體很大的政策傾斜，將原來50%的報銷比例提升到了70%，無形中加大了保險公司的賠付比例。

　　但是，隨著我國脫貧攻堅任務基本完成，未來，保險公司政策性虧損的情況將減少，其盈虧情況逐漸劃入經營性范疇。總的來看，保險公司實現“保本微利”的可能性仍然存在，但這也相應地對保險公司提出了能力要求。

　　《辦法》新增清算管理

　　值得注意的是，《辦法》新增了清算管理，原則上每個大病保險項目每年清算一次，保險公司可與投保人協商，按照大病保險合作期、協議期的累計保費收入、賠款支出、費用支出整體進行清算。

　　銀保監會表示，明確保險公司與政府開展大病保險項目清算的要求，鼓勵按完整協議期進行清算。同時強化公司主體責任，要求保險公司建立內部問責機制，認真測算價格，理性參與大病保險投標，做好承辦工作。

　　朱銘來認為，過去對很多保險公司的招標過程偏向于粗放式管理，沒有詳細嚴格的要求，這次要求保險公司在招標過程中進行測算，實際上是鼓勵保險公司向精細化管理發展，有利于實現合理定價，避免出現價格的惡性競爭。

　　據了解，此前，部分保險公司出于占領市場、擴大規模的目的選擇盲目進入，低價甚至虧本投標導致惡性競爭，不僅破壞了市場秩序，導致承辦業務的商業保險機構經營困難，也直接影響到大病保險事業的良性發展。

　　此外，朱銘來還指出，商業保險機構大病保險信息系統與醫院、醫保部門之間信息系統的對接還存在一定阻礙，導致商業保險機構游離于就醫過程的核心風險管理流程之外。保險公司與社保銜接的基礎數據不夠完整，致使無法準確測算盈虧。

　　《辦法》第四章第二十條明確，推進大病保險信息系統與基本醫保信息系統、醫療機構信息系統及醫療救助信息系統之間進行必要的信息共享，實現被保險人信息和醫療行為、診療信息、醫療費用信息的互聯互通。

　　朱銘來認為，實現醫保數據的互聯互通是大勢所趨，這個趨勢也延伸至了其他的商保社保領域。然而，在數據的開放程度和形式方面，監管始終存在一定顧慮。幾乎覆蓋全民的社保數據一旦向商業公司開放，就會涉及民眾的隱私保護和數據安全等問題，仍待業內進一步探討。

　　目前來看，大病保險既有商保專業能力參差不齊、低價惡性競爭，也存在社保、醫療機構對商業保險公司支持不足、信息不共享等問題，但并不能否定大病保險的制度設計。

　　人保健康上海分公司總經理王光毅認為，要進一步加強頂層設計，正確處理好政府和市場的關系，在基本醫療衛生領域，政府要有所作為;在非基本醫療衛生領域，市場要有活力，大家應找準政策定位，區分基本和非基本的界線，進一步完善相關政策，商業保險公司也要發揮專業優勢，提高服務效能，體現社會責任。

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