開心保保險網

隨著經濟水平的發展，醫療保險能力的提高，近年來, 初步建立的全民醫保體系為人民群眾看病就醫提供了基本保障，但由于我國的基本醫療保障制度，特別是城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)、新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫療費用負擔重反映仍較強烈。

城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要；是建立健全多層次醫療保障體系，推進全民醫保制度建設的內在要求；是推動醫保、醫療、醫藥互聯互動，并促進政府主導與市場機制作用相結合，提高基本醫療保障水平和質量的有效途徑；是進一步體現互助共濟，促進社會公平正義的重要舉措。

進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平。

按照文件規定，大病保險的基金來源于原有的醫保基金的結余，而且交給商業保險機構來管理，采取向商業保險機構購買大病保險的方式。

承辦大病保險的商業保險機構，必須在中國境內經營健康保險專項業務5年以上；具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力；配備醫學等專業背景的專職服務人員；能夠實現大病保險業務單獨核算等等。

同時，要合理控制商業保險機構盈利率，并提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。

能發揮專業特長，同時加大對醫療機構和醫療費用的制約。近幾年，廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等探索了政府主導與市場機制相結合的創新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進行大病保險，商業保險機構以保險合同方式承辦，自負盈虧。

國家醫改辦表示，相比而言，商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優勢：

第一，能夠充分發揮商業保險機構的專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約。

第二，可以借助商業保險機構在全國范圍內統籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應。

第三，利用商業保險機構專業化管理優勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫保的經辦效率。

周子君表示，商業保險的試點效果，現在還不好完全進行評估，但利用商業保險，最好就是利用他們的專業優勢，提高大病保險的運行效率和服務水平和質量。

9月19日，保監會召開城鄉居民大病保險工作會議，對保險業開展城鄉居民大病保險工作進行全面部署。行業人士認為，大病醫保對保險公司在產品設計、風險管理等方面的推動顯而易見，商業健康險長期不振的狀況有望改變，健康險將成為具有高成長性的潛力險種。

　　健康險的困境

根據此前六部委聯合發布的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，以“湛江模式”、“太倉模式”為代表的商業保險機構承辦城鄉居民大病保險的方式得以從政策層面確定下來。商業健康險將會越來越廣泛地參與到我國衛生服務體系、醫療產業體系的建設中來。

但是，從目前來看，作為人身險的重要險種，在國內保險市場上，健康險長期處于規模較小、賠付率較高的狀態。加上管理費用等經營成本，健康險基本處于微利或虧損狀態。

相關統計顯示，自2000年以來，我國健康險保費復合增長率為24%，略高于壽險23.5%的增速。然而，我國商業健康險總體規模仍然不大，約為700億元，保費收入在人身險保費總收入中所占比例一直維持在7%左右，而在歐美發達地區，健康保險的保費收入占總保費收入的比例均達20%左右。

另一方面，盈利能力不佳也從另一角度映射出健康險的困境。據不完全統計，在經營健康險的100多家保險公司中，80%以上的公司賠付率超過80%，其中40%左右的公司賠付率超過100%，個別公司甚至高達200%，加上代理費和管理費用等經營成本，基本處于虧損狀態。我國目前有四家專業健康險公司，2011年和2010年普遍虧損。

對此，申銀萬國(微博)分析師孫婷稱，虧損原因之一便是傳統健康險經營模式中保險人處于先天弱勢地位：保險公司作為第三方付費，被保人與提供者是利益共同體，而保險人不是，醫療服務的信息不對稱性使提供者成為絕對的主導者。

而“湛江模式”的探索者中國人保健康總裁李玉泉認為，健康險人均保費較低也是原因之一。健康保險是以疾病發生率和醫療數據變化為基礎的，相對壽險和財產險而言，健康保險的人均保費較低，經營成本相對較高，個人保費一般是500到800元，群體業務人均保費是100元左右。

“此外，與財產險、壽險相比，健康保險的服務鏈條更長，涉及領域更寬闊，甚至在一定程度上已經跳出了保險領域，涉及醫療、養生等行業。”李玉泉進一步分析，參與主體多、風險影響因素復雜，加之受國家醫療衛生政策和體制環境影響較大，信息不對稱，由此產生的逆選擇和道德風險突出，不合理賠付較高。

　　大病保險派發“紅包”

雖然上述問題的解決仍面臨很多障礙，但業內人士認為，商業健康險長期不振的狀況有望隨著“大病保險”政策的推出得到改善。

根據《指導意見》，從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，采取向商業保險機構購買大病保險的方式，由商業保險機構向醫療機構支付醫療費用。同時國家鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。

中德安聯人壽首席執行官陳良認為，這一政策首先是對健康保障意識的一次大范圍普及。醫保在大病保險上選擇與商業保險公司合作，本身就是對商業保險公司產品設計、風險管理和服務品質的重要肯定，有利于改善大眾對商業保險公司的信任感和認知度。

除了可以提高公眾保障意識，大病醫保對保險公司在產品設計、風險管理等方面的推動作用也是顯而易見的。湘財證券分析師戚海鵬指出，《指導意見》的實施將推動保險公司發展健康險市場。

事實上，分析人士普遍認為，保險公司參與醫保將有利于突破健康險發展瓶頸。安信證券日前發布報告稱，我國商業健康保險未能發展起來的原因主要是沒有解決好收入端和支出端的問題，“一方面購買健康保險沒有稅收激勵，也不能享受更低的醫療價格；另一方面保險公司無法有效控制醫療開支。”

安信證券認為，隨著健康險收入端和支出端兩方面問題的解決，保險公司既可獲得龐大客戶群的第一手資料，極大地提高客戶黏性，為銷售商業保險創造條件，又可在政府授權下監督醫院的醫療行為，逐步積累起對醫院的約束力。

除了完善產品設計和加快健康保險業務創新外，未來保險公司加快商業健康保險發展的措施，還包括通過探索保險公司興辦醫療機構、參與公立醫院改制重組等途徑延長健康保險產業鏈。在這樣的假設下，申銀萬國預測，中性假設下，到2050年商業醫療險參保率有望達到40%，件均保費500/人/年，至2050年保費規模將由現在的650億元提升至8000億元，復合增長率將達7%左右。

隨著人口流動加速，大病險投保者異地理賠難的問題也十分突出。在城鄉居民大病保險工作會議上，保監會主席項俊波還表示，未來商業大病險將利用保險公司網絡提供異地結算業務。這就意味著今后市民甲地投保大病險，乙地可以報銷。記者采訪北京保監局人士獲悉，目前，北京社保金參與商業保險的計劃已經上報，但具體細則目前還在商榷。

　　百億社保金將入商業險

日前，國家六部委公布的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》規定，各地政府將從醫保基金中劃出部分資金向險企購買大病險，這一舉措將為保險市場帶來上百億保險金。分析人士表示，從全國范圍來看，近1300億資金可用于支付商業機構保險。如果開展當年拿出其中10%用于購買商業大病保險，可增加商業健康險保費130億元，相當于2011年全國健康險保費的18.8%及全國人身險保費的1.3%。

社保金相當于人民的養命錢，對于商業保險參與社會公共服務，很多人也有疑問。“保險業要按照"收支平衡、保本微利"的原則開展大病保險。”保監會主席項俊波指出，進入保險公司的社保金要本著微利保本原則，對于超出設定的利潤上限的部分，保監會要求進入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度，逐步形成合理的利益激勵和約束機制，保障大病保險制度可持續運行。

記者昨天采訪北京保監局人士獲悉，目前，北京社保金參與商業保險的計劃已經上報，但具體細則目前還在商榷。此外，保監會下一步將推出大病保險示范產品、統一和規范服務標準等，目前相關規定正在制定當中。

　　提供異地結算服務

對于現有醫保的報銷難、理賠難、手續麻煩等十分現實的問題。保監會主席項俊波回應表示，商業保險要完善大病醫保的運行機制，在產品設計精算技術上要形成相應的配套機制，另外要改善和改進服務流程，簡化報銷手續，提出要提供一站式的及時的結算服務，來確保老百姓方便及時享受到大病保險待遇。商業保險也可以發揮商業保險機構全國聯網的優勢，來為參保群眾提供異地結算服務。同時，保險系統還要建立全流程、全方位醫療費用控制的機制，跟政府職能部門密切配合，加強對醫療服務和醫療費用的監控和審核，協助政府來一起控制不合理的醫療費用。

　　大病保險無礙重疾險

大病保險普及后，商業保險公司現有的重疾險還有市場嗎？業內專家指出，兩者并不沖突，從保障人群到保障范圍上都有一定區別。

“大病醫保新政”是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，目的是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題，屬于社會保險范疇，具有保障性，不以盈利為目的；而商業重疾險屬于商業保險范疇，是社會醫療保障體系的重要組成部分。在保障對象方面，《意見》中明確指出，“大病醫保”保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保人；而商業重疾險的對象是自然人，自愿投保，只要投保人及被保險人符合保險公司的規定，并愿意履行合同條款即可。

此外，重疾保險的性質是定額給付，只要得病，就可以得到相應補償，與投保人的實際花銷無關。投保重疾保險符合條件的，可在大病保險理賠的基礎上，仍能獲得重疾險的賠付。