16病種可醫保報銷 醫保額度加大

發布者:王瀟茵|發布時間:2012-10-17 10:59:42

以前很多疾病醫保是不可以報銷的,現在患了乙肝、丙肝后,到門診進行抗病毒治療,醫保實現報銷了。

101日起,武漢規定,16種重癥(慢性)疾病,在門診看病時,都可找醫保報銷醫藥費。昨天,市人社局召開新聞通氣會,宣布了這一消息。市人社局醫療保險處處長李文韜介紹,這16種疾病均為一些常見病、多發病,如血友病、兒童孤獨癥和腦性癱瘓等。加上之前已有的10種,武漢納入城鎮醫保的門診重癥(慢性)疾病總數達到26種,數量位列全國副省級城市第五名。

  新納16個病種入“醫保”

此次新納入城鎮基本醫療保險門診重癥(慢性)疾病范圍共有16種疾病,分別為:肝移植術后抗排異、慢性腎衰竭(尿毒癥前期)、乙型肝炎的抗病毒治療、丙型肝炎的抗病毒治療、慢性阻塞性肺疾病級及以上、慢性肺源性心臟病(達到肺、心功能失代償期的) 、甲狀腺功能亢進(發生了甲狀腺毒癥性心臟病的)、血友病、類風濕關節炎(X線檢查關節病變期及以上的)、系統性硬化病(達到皮膚病變硬化期或萎縮期的)、強直性脊柱炎(出現“放射學骶髂關節炎”的)、血管介入治療術后、心臟瓣膜置換術后、兒童孤獨癥、腦性癱瘓、精神發育遲滯(伴有精神障礙的)。

新增門診重癥(慢性)疾病名稱均源自人民衛生出版社的最新版《全國高等學校五年制臨床醫學專業第七輪規劃教材》,疾病判斷標準遵循該教材規定。

  10種重癥報銷比例普提40%

此前,按武漢市政策,醫保門診報銷的重癥疾病只有10種:高血壓三期(有心、腦、腎并發癥之一的)、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一的)、重癥精神病(包括精神分裂癥、情感性精神病、腦器質性精神病)、惡性腫瘤(含白血病)放化療、慢性腎功能衰竭需做腎透析治療、腎移植術后抗排異、慢性重癥肝炎肝硬變、帕金森綜合征、系統性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血等疾病。

10種城鎮醫保部分門診重癥(慢性)疾病的支付限額,平均增幅約40%。增幅最大的是重癥精神病,報銷比例翻番,以前職工醫保重癥精神病年度最高報銷2500元,居民醫保最高報銷2000元,提高后,職工醫保和居民醫保治療重癥精神病年度最高分別可報銷5000元和4000元。

大學生居民醫保門診重癥(慢性)疾病種類和統籌基金年度支付限額執行有關居民醫保的政策規定,統籌基金支付比例為70%

  患多種病可提高報銷額度

同時患有兩種及以上門診重癥(慢性)疾病的,支付限額由兩部分合并構成,由患者從所患疾病中自行選擇一個疾病的支付限額,其他每增加一個疾病,支付限額增加2000元,直至年度最高支付限額。

比如,如果一位居民患上了糖尿病,同時又患上高血壓。這位居民在看病報銷時可以選擇糖尿病最高按年度7000元的支付限額報銷,同時高血壓門診治療費用可報銷2000元。

另悉,惡性腫瘤(含白血病)放化療、慢性腎功能衰竭需做腎透析治療、腎移植術后抗排異、 肝移植術后抗排異四個病種職工醫保年度最高可報銷54萬元(與住院、門診緊急搶救合并計算),居民醫保最高可報銷13萬元。

具體病種和支付比例,市民可登錄武漢市人力資源和社會保障局官方網站查詢,也可撥打12333專線電話咨詢,還可到轄區社保經辦機構咨詢。

  新增16種病種報銷情況

  新增16種病種報銷情況

  序號

 

  職工醫保

  居民醫保

  新增16種病種

  統籌基金支付比例

  統籌基金年度

  支付限額

  統籌基金

  支付比例

  統籌基金年度

  支付限額

  在職職工

  退休人員

  1

  肝移植術后抗排異

  87%

  90%

  54萬元(與住院、門診緊急搶救合并計算)

  50%

  13萬元(與住院、門診緊急搶救合并計算)

  2

  慢性腎衰竭(尿毒癥前期)

  60%

  65%

  7000

  50%

  5600

  3

  乙型肝炎的抗病毒治療

  60%

  65%

  25000

  50%

  20000

  4

  丙型肝炎的抗病毒治療

  60%

  65%

  25000

  50%

  20000

  5

  慢性阻塞性肺疾病級及以上

  60%

  65%

  7000

  50%

  5600

  6

  慢性肺源性心臟病(達到肺、心功能失代償期的)

  60%

  65%

  7000

  50%

  5600

  7

  甲狀腺功能亢進(發生了甲狀腺毒癥性心臟病的)

  60%

  65%

  7000

  50%

  5600

  8

  血友病

  60%

  65%

  20000

  50%

  16000

  9

  類風濕關節炎(X線檢查關節病變期及以上的)

  60%

  65%

  5000

  50%

  4000

  10

  系統性硬化病(達到皮膚病變硬化期或萎縮期的)

  60%

  65%

  5000

  50%

  4000

  11

  強直性脊柱炎(出現放射學骶髂關節炎的)

  60%

  65%

  5000

  50%

  4000

  12

  血管介入治療術后

  60%

  65%

  7000

  50%

  5600

  13

  心臟瓣膜置換術后

  60%

  65%

  7000

  50%

  5600

  14

  兒童孤獨癥

  /

  /

  /

  50%

  4000

  15

  腦性癱瘓

  /

  /

  /

  50%

  4000

  16

  精神發育遲滯(伴有精神障礙的)

  /

  /

  /

  50%

  4000

  參保人可自選定點醫院

參保人向所在單位提出申請(靈活就業人員向所在轄區社保處申報),提交二級及以上定點醫療機構近一年病情診斷證明、病歷資料、相關檢驗報告單和出院小結等原始資料(易地安置參保人員提交當地二級及以上醫院出具的病情證明材料),由所在單位統一登記,并將相關資料報轄區社保處辦理。

轄區社保處初審合格的,下發《武漢市醫療保險門診治療部分重癥(慢性)疾病審批登記表》(簡稱《審批登記表》),參保人按規定填寫。

初審合格的參保人員持《審批登記表》,到轄區社保處指定的醫院鑒定病情。鑒定后,將《審批登記表》報社保處。社保處復審合格后,根據本人意愿,按照方便就近的原則,為其指定一家定點醫療機構進行門診重癥(慢性)疾病治療,并向參保人發放重癥病歷。

參保人持《審批登記表》到選定的定點醫院醫保辦登記建檔,建檔后即可持社保卡和重癥病歷在該院治療門診重癥(慢性)疾病。

門診重癥(慢性)疾病定點醫院原則上一年只能在年審時變更一次,參保人將《審批登記表》自原定點醫院取出,攜社保卡、《審批登記表》和重癥病歷到轄區社保處辦理變更手續,變更后到新定點醫院醫保辦登記建檔即可就醫。

  醫保統籌基金每年將多支4

武漢市人社局醫保處處長李文韜介紹,目前,武漢市現享受城鎮醫保門診重癥(慢性)疾病待遇的職工和居民有11.3萬多人,醫保統籌基金為此支付6個億。新增加16個病種后,醫保統籌基金每年將多支出4億元。

血友病、孤獨癥,代表委員們呼吁多年的慢性病終于納入醫保報銷范圍。李文韜解釋,醫保報銷病種和支付比例主要根據武漢市的經濟發展情況,以及醫保基金規模運行實際情況決定的。有些疾病納入重癥和慢性病醫保報銷范圍是個逐步漸進的過程。

此次,醫保報銷的重癥和慢性病病種增加至26個后,武漢市醫保門診重癥報銷病種數在全國副省級城市中位列第五,各病種報銷比例也位居前列。

  ◇背景

代表委員常年呼吁

血友病自閉癥納入報銷

早在2008年,省人大代表、武漢市第一醫院泌尿外科副主任醫師葉小緬就遞交建議呼吁,將血友病人納入門診重癥醫保,以緩解病人家庭的實際困難。

血友病是一種良性遺傳病,是一種終生性疾病,常規治療每年需要3-6萬元的治療費用。葉小緬認為,血友病的特征完全符合重癥醫保的病種條件。

此外,兒童自閉癥能否納入重癥醫保報銷范圍,也是近年來武漢市人大代表和政協委員們關注的焦點。近年來,孤獨癥的發生和發病率逐年增多,給兒童少年的健康成長和患兒家庭生活造成了極大的影響。

根據相關統計資料分析,全球兒童孤獨病發病率約為1%,湖北省138.8萬名3-5歲幼兒中約有6萬幼兒患有孤獨癥及相關發育障礙,武漢市有癥狀患兒約2000名。因此,孤獨癥是否能納入醫保范圍,對于這部分弱勢群體來說,也是至為重要的。

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