健康保險的比較科學合理和全面系統的定義應該是“以被保險人的身體為保險標的,對被保險人因遭受疾病或意外傷害事故所發生的醫療費用損失或導致工作能力喪失所引起的收入損失,以及因為年老、疾病或意外傷害事故導致需要長期護理的損失提供經濟補償的保險。 ”
因此,健康保險包括醫療保險、失能保險和護理保險。其中,最常見的醫療保險包括了疾病醫療保險和意外醫療保險。
健康保險續保領域的糾紛,長期以來都是人身保險糾紛的“重災區”。產生這個問題的根源在于,一方面很多投保人認為,既然保險就是為了減輕生病后產生的財務負擔,那么保險公司怎么會在被保險人生病后的下一年不保?另一方面,保險公司在投保人投保時并沒有向對方明確解釋清楚續保的條件——或有意或無意。那么,該如何減少這種糾紛,確保投保人和受益人購買的保險產品足夠“保險”?
所謂“保證續保”,是指當客戶續保時,保險公司不能因個人健康發生變化而拒絕客戶續保,或提高保費、增加除外責任,也不能延期承保,更不能拒絕續保,即只要按時交納保費,被保險人患病后仍能繼續享受健康(醫療)保險至最高保障年齡,并且必須按照約定費率和原條款繼續承保的合同約定承保。
國內常見的保險合同“保證續保”條款是,被保險人須連續數年(如三年)投保后,主動提出申請,經保險公司審核同意才能進入保證續保,而不是連續投保幾年就可自動保證續保。
因此,投保人須仔細閱讀合同條款,在滿足條件時盡快向保險公司提出申請,以保護自己的權益。2006年保監會發布《健康保險管理辦法》后,不少保險公司,如泰康、平安壽險、太平洋壽險等,都推出了各自的健康險保證續保產品,并且更為規范,明確約定了保證續保條款的生效時間,排除了保險公司以約定在續保時調整保險責任和責任免除范圍的權利,甚至還有保險產品約定,并不需要經過一定期限如三年后才提供保證續保,只需通過首年的投保審核,便可直接享有保證續保權,這也是一種新的保證續保條款,含有這種條款的健康保險產品則不易產生糾紛。
近幾年,國內一些保險公司,如泰康、平安壽險、太平洋壽險等,都推出了各自的健康險保證續保產品。
“保證續保”須特別留意一個細節。舉例而言:小趙和小王都投保了某保險公司的住院醫療保險。2006年,兩人先后因相同病癥由住院治療,出院后很快獲賠。但小王在獲賠的同時,保險公司書面通知他下個保險年度將不再承擔其該病種的保險責任。而對于小趙,保險公司則繼續承擔保險責任。原因何在?原來小趙在2005年已申請“保證續保”,并通過了保險公司的審核。
上述案例提醒投保人,根據保險合同條款,“保證續保”的前提條件是:被保險人須連續數年(如三年)投保后,主動提出申請,經保險公司審核同意才能進入保證續保,而不是連續投保幾年就可自動保證續保。因此,投保時應仔細閱讀合同條款,滿足條件時盡快向保險公司申請,以保護自己的權益。
但話說回來,保險公司從嚴篩選客戶進入保證續保,不僅出于自身控制風險目的,也為了維護被保險人利益。健康險是以人群發病率為精算基礎,若被保險人的人群發病率高于精算時設定的發病率,保險公司勢必提高保費以免虧損,最終需被保險人買單,這對全體被保險人而言顯然不利。
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