開心保保險網

2012年，喜事連連，對我們老百姓又出臺一項惠民政策，全國各地醫保政策作出適當調整，醫保報銷比例上調到70%。

　　上海對2012年度醫保報銷比例作了適當調整

一是按照國家醫改要求調整了住院醫療的支付政策。從2012年起，對城鎮居民醫保住院醫療費設置起付標準，同時提高報銷比例。通過政策調整，城鎮居民醫保政策范圍內住院報銷比例達到70%左右，比2011年的61%左右有所提高。

二是為了保證城鎮居民醫保制度可持續發展，政府財政繼續對城鎮居民醫保加大投入力度，同時，2012年的個人繳費標準維持2011年標準不變。

三是繼續對困難人群參保進行幫扶補助，增設的住院起付線，城鎮低保家庭成員和城鎮重殘人員等，民政、殘聯等部門將繼續給予補助。

在開展2012年度城鎮居民醫保登記參保受理工作之際，市醫保部門希望符合條件的居民在規定期限內及時辦理登記參保手續，逾期參保將設置3個月等待期，等待期滿后方可享受城鎮居民醫保待遇。“市民只要前往各區縣的社會保障服務點就可以進行辦理。”假設市民對有關參保登記和繳費的辦理地點、辦理流程還有疑問，可以撥打醫保服務熱線962218咨詢，或登陸醫保網站查詢。

　　北京居民醫保住院報銷比例提至70%

本市計劃逐步縮小職工醫保、居民醫保和"新農合"三項醫保制度報銷比例差距，其中城鎮居民住院費用報銷比例統一提高到70%。據悉，目前城鎮居民中，老年人和無業居民住院起付線1300元，超出部分報銷60%，最高15萬元封頂；學生兒童起付線是650元，超過部分報銷70%，最高17萬元封頂。

在公費醫療制度向職工醫保并軌的同時，"新農合"將由目前的各區縣統籌上升為市級統籌，最終"城鎮居民醫保"將與"新農合"二合一，建立統一的城鄉居民醫保制度。此外，本市還將在國家政策指導下，研究職工醫保、居民醫保和"新農合"醫保關系的轉移接續及異地結算。

看病太貴的問題已經引起各方面重視，本市會推進"按病種分組付費"、"按人頭付費"、"總額預付"等多種醫保付費方式，以抑制醫藥費用不合理上漲。

　　醫保報銷比例實例分析

人們在參加了社會醫療保險后，最希望的就是不幸因病住院能夠減少點經濟負擔，各部門都出臺了相關醫保政策，規定了報銷比例，但是還是有市民產生疑問，為何自己算的和可報銷的存在差異，以下就通過兩個典型案例就醫療保險的報銷比例情況進行說明。

案例一

小王為某單位在職職工，參加了某市基本醫療保險，因病住進了某二級甲等醫院，醫療費用為9760元。其中三本人，乙類藥品費用2000元（自付比例為15%），問小王個人負擔醫療費及統籌支付各為多少？

分析：

在統籌基金支付前先扣除個人自負費用：

目錄外費用：200元

乙類藥品個人自負：2000×15%=300（元）

扣除費用合計：200+300=500（元）

進入統籌支付范圍內的費用為：9760-500=9260（元）

統籌基金支付范圍內個人自負費用：

（1）起付標準：小王住的是二級醫療機構，起付標準為上年社會平均工資10000元的9%，即：10000×9%=900（元）

（2）小王為在職職工，起付標準至10000元以下個人自負15%，即：（9260-900）×15%=1254（元）

（3）統籌基金支付范圍內個人自負費用合計：
900+1254=2154（元）

小王個人自負費用是：統籌基金支付前扣除的個人自負部分加統籌基金支付范圍內個人自負部分，即：

小王該自負醫療費2654元，統籌基金支付：9760-2654=7160（元）

案例二

老王為某單位退休職工，參加了我市基本醫療保險及大額醫療費救助，今年因患癌癥住進了某市甲等腫瘤醫院，前后共花費78000元，其中使用抗腫瘤細胞免疫療法費用6500元（自負比例為40%），乙類藥品4000元（自負比例為15%），自費藥品4000元，空調費350元，中藥材加工費200元，問統籌基金支付多少元？老王該自負醫療費多少？

分析：

1、在統籌基金支付前先扣除個人自負費用：

自費藥品：4000（元）

空調費、中藥材加工費個人自理，即：350+200=550（元）

抗腫瘤細胞免疫療法自負：6500×40%=2600（元）

乙類藥品個人自負：4000×15%=600（元）

扣除費用合計：4000+550+2600+600=7750（元）

2.進入統籌基金和大額救助金支付范圍的費用為78000-7750=70250（元）

3、統籌基金支付范圍內個人自負費用：

（1）起付標準：老王住的是**醫療機構，起付標準為上年社會平均工資10000元的12%，即10000×12%=1200（元）

（2）老王為退休職工，起付標準至10000元以內個人自負12%，即：（10000-1200）×12%=1056（元）

（3）最高支付限額為上年社會平均工資10000元的4倍即40000元，10000元以上40000元以下個人自負9%，本段個人自負：（40000-10000）×9%=2700（元）

（4）統籌基金支付范圍內個人自負費用合計：1200+1056+2700=4956（元）

4、大額救助金支付范圍內個人自負費用：

大額救助金支付范圍內個人自負10%，老王大額救助金支付范圍內的費用為70250-40000=30250元，本段個人自負：30250×10%=3025（元）

5、老王個人自負費用合計：

統籌基金支付前扣除的個人自負部分+統籌基金支付范圍內個人自負部分+大額救助金支付范圍內個人自負部分，即：

7750+4956+3025=15731（元）

老王該自負醫療費15731元

統籌基金及大額救助金支付：78000-15731=62269（元）