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自從8月30日國家公布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》以來，各地都開始對醫保商辦招標問題進行商議。與此同時，保監會方面正在加緊制定大病醫保商辦的具體操作細則，促使大病保險新政順利實施。

8月30日，國家發展和改革委員會、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監督管理委員正式公布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》）。《意見》指出，近年來，隨著全民醫保體系的初步建立，人民群眾看病就醫有了基本保障，但人民群眾對大病醫療費用負擔重反映仍較強烈。開展城鄉居民大病保險工作，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，目的是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。

《意見》指出，開展城鄉居民大病保險工作要堅持以人為本，統籌安排；堅持政府主導，專業運作；堅持責任共擔，持續發展；堅持因地制宜，機制創新的基本原則。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理，并加強監管指導。商業保險機構利用其專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。同時，強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。

在城鄉居民大病保險的籌資機制方面。《意見》指出，各地可結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，科學合理確定籌資標準。同時，從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

在城鄉居民大病保險的保障內容方面。《意見》指出，大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人，保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保（合）人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。此外，大病保險保障水平以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50％；按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。

在城鄉居民大病保險的承辦方式方面。《意見》指出，地方政府衛生、人力資源社會保障、財政、發展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。

此外，承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：符合保監會規定的經營健康保險的必備條件；在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽；具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力；配備醫學等專業背景的專職工作人員；商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；能夠實現大病保險業務單獨核算。

針對大病保險的監管工作，國務院醫改辦負責人說，一方面要加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。另一方面，還要強化對醫療機構和醫療費用的管控。同時，要建立信息公開、社會多方參與的監管制度。將與商業保險機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。

　　保監會擬出臺大病保險招標細則 保險公司兩難

保本微利“2%至3%”為宜

據業內人士透露，廣東、山東等部分城市已經開始進行醫保商辦招標的準備工作。就在本周二三，人保健康、平安養老、平安健康、中國人壽、中意人壽等多家在滬保險公司負責人，亦被上海保監局召集討論醫保商辦事宜。

與會的一家在滬保險公司人士告訴記者，有別于其他城市，由于上海原本的醫保政策較為特殊，因此就大病醫保商辦如何操作一事，目前上海方面仍在觀望。“保監局先讓我們報一個方案上去，回頭還要和衛生和社保部門討論。”

從新政的準入門檻來看，經營健康險業務5年以上的保險機構均有參與機會。據業內測算，以資產負債、專業人員等綜合條件來看，大概有11至12家保險公司符合資質要求。而在業內人士看來，“湛江模式”和“平安范式”的踐行者人保健康險、平安養老險，在參與大病醫保商辦上的機會更大。

實際上，對于參與大病保險，多數保險公司是矛盾的。新政對于大病醫保商辦業務的定性是“收支平衡、保本微利”，這也意味著，政府主導下，參與招標的保險機構基本沒有定價權。甚至有保險公司擔心，以往商業保險招標過程中常見的“價優者得”的潛規則，將被復制于大病醫保商辦招標中，從而造成惡性價格競爭，最終造成保險公司“賠本賺吆喝”。

“根據我們的內部測算，由于免除營業稅，大病醫保商辦業務如果能有2%至3%的收益，即可維持保本微利。”一家健康險公司人士坦言。

醉翁之意不在酒

除定價權問題外，保險公司還有一個擔憂：即帶病投保等逆選擇加劇、無核保權和拒賠權、過度醫療消費等問題。這些情況一旦發生，將直接導致保險公司賠付率激增，從而導致此塊業務連保本微利都成奢望，也對保險公司風險控制和運營服務的專業能力提出了更高的要求。

對于保險機構所擔憂的上述問題，有知情人士透露稱，保監會正在研究并將在不久后出臺相關操作指引細則，就保障、服務等標準進行統一，以保證在保本微利的原則下，保險公司能夠更積極地參與大病醫保商辦業務。

一家健康險公司人士坦言，參與大病醫保商辦業務，醉翁之意不在這個業務本身能夠有多大收益，而是把這個業務視為拓展其他商業保險的敲門磚。他舉例說，就好比國內交強險業務雖然虧損，但外資財險公司仍然千方百計要進入，它們看中的無非就是交強險帶來的客戶資源，在此基礎上二次銷售商業保險。

同樣的道理，保險公司明知大病醫保保本微利已是不錯的情況下還愿意參與招標，其實看中的正是：參保居民的各種基本信息（基本信息、收入情況、既往病癥、就診情況等）；參與當地大病醫保帶來的政府層面對銷售其他商業保險的支持。借此撬動重大疾病險等利潤較高的商業健康險市場，對保險公司來講才是真正的吸引力。

對于如何實現保本微利，國內保險業專家、中央財經大學保險學院院長郝演蘇教授的建議是，保險公司在參與大病醫保商辦業務時，應在更大轄區內進行保險采購，這在一定程度上能分散風險，符合保險業的大數法則原則。

繼8月底六部委發布指導意見后，大病保險再現實質性進展。記者昨日獨家獲悉，保監會已擬定大病保險實施細則并下發各相關部門、各險企內部征求意見，如不出意外，將于今年國慶節正式實施。

上周，保監會召開城鄉居民大病保險工作會議，并下發《關于規范開展城鄉居民大病保險業務的通知》（以下簡稱《通知》），向參會代表征求意見。《通知》從大病標準、經營條件、產品開發、風險把控等多方面進行明確規范。

《通知》并沒有劃分大病類別，而明確了大病保險對城鄉居民發生一定的高額醫療費用都可以補償。所謂高額醫療費用，《通知》指出，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準。

并非所有保險公司都可參與大病保險經營。保監會在指導意見的基礎上進一步明確保險公司經營的九大條件，如保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內公司凈資產不低于50億元，償付能力滿足相關規定，在國內經營健康險業務在五年以上，連續三年未受監管部門或其他行政部門重大處罰，以及服務網絡建設、專職人員配備、風險管理設定等。總公司滿足資質要求后，分支機構才有機會在當地競標承保大病保險。保監會將向社會公示具有承辦資質的保險公司總公司名單，并于每年一季度向社會公示名單的增減情況。

值得一提的是，《通知》明確，原則上同一集團內申請開展大病醫保業務的保險公司不超過一家。分析人士指出，這是為了避免同一集團內各子公司同時參與競標，互相抬價，即使兩子公司的業務水平都很高，未來也只能由集團指定一家參與競標。

為了支持大病保險穩定發展，《通知》要求保險公司與地方政府授權的部門所簽訂協議的期限原則上不低于三年，保險公司不得中途單方退出。在工作會議上，保監會主席項俊波就明確指出，承辦公司要將大病保險列入整體發展規劃，做長期服務的打算，堅決杜絕隨意進出和短期行為。

關于保障責任、責任范圍、除外責任、起付金額、賠付比例、結算方式等，《通知》并未明列，而是要求保險公司與地方政府授權部門在簽訂協議時明確雙方的責任、權利、義務，協商確定保障方案涉及賠付比例等詳細內容，不得以大病保險名義開展其他商業健康險銷售活動。

保監會要求保險公司開展大病保險時合理設定利潤上限，可建立風險調節基金對盈虧情況進行調劑，超出的利潤進入基金池，用于提高保障水平或滾存下一年度。《通知》還指出，在一個協議期內，雙方可根據當年經營情況，調整下年度保費；基本醫保政策發生調整對大病保險業務經營造成重大影響的，保險公司與政府有關部門協商對額外賠款支出進行補償。

為了控制醫療風險、加強醫療過程管理，《通知》允許保險公司承擔醫療巡查，提供駐點駐院服務，積極配合政府有關部門做好對醫療機構的日常稽核管理工作等。而《通知》并未提及大病保險管理費用究竟占比多少較為合適，但要求保險公司有效控制人力、硬件設備、軟件開發、宣傳培訓等費用支出。