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8月30日《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(下稱《意見》)頌布以后，城鄉居民大病保險成為熱議的焦點，雖承辦大病保險的具體細節還未出臺，作為大病保險的商業保險已經嗅到了商機，不少保險公司聞風而動，僅9月至今就有近10家公司推出重大疾病保險產品，商業健康險多日萎靡的現狀有望改變。

近日記者了解到，在“大病醫保”政策細則正在調研中，不少消費者紛紛提出疑問，這是否意味著商業重大疾病保險不再需要呢？有保險專家明確表示，對于目前醫保范圍外的藥品、檢查和材料費，醫保并不能報銷，所以重疾險的保障缺口仍然很大。專家建議，人均需要補充的重大疾病保險保額至少需要30萬元，有了大病醫保后，最好再補充一份商業重疾險。

商業重疾險是屬于定額給付型，根據保單合同簽訂的保額，在疾病確診的情況下，不管其治療手段、用藥種類，都是一次性給付對應的保額，以長期繳費為主。而醫保屬于補償型，根據治療所發生的醫療費用進行補償，按比例報銷藥品，并設有起付線和最高額度。

商業保險對約定保單列表范圍中的重大疾病(一般在40種左右)，只要是被保險人提供醫院的確診病例，就可以理賠，對于理賠金的使用完全沒有權利干涉，依照被保險人的意愿使用。而基本醫保和商業保險完全不同，覆蓋的病種非常多，給付的范圍很寬，但缺點是只有就醫才能得到理賠，也就是統籌基金，并且不能隨意使用統籌基金，統籌基金支付不包括乙類藥品、乙類診療項目和醫療服務設施項目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項目和醫療服務設施項目自費部分。

　　健康險的困境

根據此前六部委聯合發布的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，以“湛江模式”、“太倉模式”為代表的商業保險機構承辦城鄉居民大病保險的方式得以從政策層面確定下來。商業健康險將會越來越廣泛地參與到我國衛生服務體系、醫療產業體系的建設中來。

但是，從目前來看，作為人身險的重要險種，在國內保險市場上，健康險長期處于規模較小、賠付率較高的狀態。加上管理費用等經營成本，健康險基本處于微利或虧損狀態。

相關統計顯示，自2000年以來，我國健康險保費復合增長率為24%，略高于壽險23.5%的增速。然而，我國商業健康險總體規模仍然不大，約為700億元，保費收入在人身險保費總收入中所占比例一直維持在7%左右，而在歐美發達地區，健康保險的保費收入占總保費收入的比例均達20%左右。

另一方面，盈利能力不佳也從另一角度映射出健康險的困境。據不完全統計，在經營健康險的100多家保險公司中，80%以上的公司賠付率超過80%，其中40%左右的公司賠付率超過100%，個別公司甚至高達200%，加上代理費和管理費用等經營成本，基本處于虧損狀態。我國目前有四家專業健康險公司，2011年和2010年普遍虧損。

對此，申銀萬國分析師孫婷稱，虧損原因之一便是傳統健康險經營模式中保險人處于先天弱勢地位：保險公司作為第三方付費，被保人與提供者是利益共同體，而保險人不是，醫療服務的信息不對稱性使提供者成為絕對的主導者。

而“湛江模式”的探索者中國人保健康總裁李玉泉認為，健康險人均保費較低也是原因之一。健康保險是以疾病發生率和醫療數據變化為基礎的，相對壽險和財產險而言，健康保險的人均保費較低，經營成本相對較高，個人保費一般是500到800元，群體業務人均保費是100元左右。

“此外，與財產險、壽險相比，健康保險的服務鏈條更長，涉及領域更寬闊，甚至在一定程度上已經跳出了保險領域，涉及醫療、養生等行業。”李玉泉進一步分析，參與主體多、風險影響因素復雜，加之受國家醫療衛生政策和體制環境影響較大，信息不對稱，由此產生的逆選擇和道德風險突出，不合理賠付較高。

　　大病保險派發“紅包”

雖然上述問題的解決仍面臨很多障礙，但業內人士認為，商業健康險長期不振的狀況有望隨著“大病保險”政策的推出得到改善。

根據《指導意見》，從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，采取向商業保險機構購買大病保險的方式，由商業保險機構向醫療機構支付醫療費用。同時國家鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。

中德安聯人壽首席執行官陳良認為，這一政策首先是對健康保障意識的一次大范圍普及。醫保在大病保險上選擇與商業保險公司合作，本身就是對商業保險公司產品設計、風險管理和服務品質的重要肯定，有利于改善大眾對商業保險公司的信任感和認知度。

除了可以提高公眾保障意識，大病醫保對保險公司在產品設計、風險管理等方面的推動作用也是顯而易見的。湘財證券分析師戚海鵬指出，《指導意見》的實施將推動保險公司發展健康險市場。

事實上，分析人士普遍認為，保險公司參與醫保將有利于突破健康險發展瓶頸。安信證券日前發布報告稱，我國商業健康保險未能發展起來的原因主要是沒有解決好收入端和支出端的問題，“一方面購買健康保險沒有稅收激勵，也不能享受更低的醫療價格；另一方面保險公司無法有效控制醫療開支。”

安信證券認為，隨著健康險收入端和支出端兩方面問題的解決，保險公司既可獲得龐大客戶群的第一手資料，極大地提高客戶黏性，為銷售商業保險創造條件，又可在政府授權下監督醫院的醫療行為，逐步積累起對醫院的約束力。

除了完善產品設計和加快健康保險業務創新外，未來保險公司加快商業健康保險發展的措施，還包括通過探索保險公司興辦醫療機構、參與公立醫院改制重組等途徑延長健康保險產業鏈。在這樣的假設下，申銀萬國預測，中性假設下，到2050年商業醫療險參保率有望達到40%，件均保費500/人/年，至2050年保費規模將由現在的650億元提升至8000億元，復合增長率將達7%左右。

　　有錢買點商業險 團險額度要充足

這次大病醫保新政的推出，提高了個人就醫費用的保障力度，那么個人還有必要再投保商業重疾險嗎？

對此，中宏保險精英部理財顧問趙先生告訴記者，醫保可以解決基本的醫療費用需求，但是“保而不包”，不能滿足重疾所有治療費用的開支。即便這次《指導意見》提出將對醫保報銷后個人負擔的部分進行二次報銷，但是仍然有報銷比例的限制，況且一些自費藥以及后續的護理費、營養費、誤工費等都不能在社保體系內得到賠付。而商業重疾險確診即可賠付，是對社保醫療的有力補充。

至于多少保額合適，鑒于人均重大疾病醫療支出已超過10萬元，所以保額至少在10萬以上，如果經濟能力允許，建議20萬元以上為好。

還有一種情況，當下，很多公司都會給員工購買補充醫療保險，作為一項福利，幫助員工彌補社保醫療的不足。

記者在采訪中了解到，相對于個人購買重大疾病保險來說，團體醫療保險很受員工的歡迎。

趙先生告訴記者，公司如果給員工買了補充醫療保險，還需要考慮的事情就比較簡單了，一是看補充的重大疾病保額是否充足，風險來臨時是否夠用？二是看如果發生重大疾病，自己是否還能勝任或承受現在的工作壓力？收入損失會有多大？

“實際上，很多人在得病之后因為不想失去收入來源，可能稍微好轉又投入緊張的工作中，結果導致疾病惡化。越是收入高地位高的人，收入的潛在損失越大，所以至少要為自己準備5年的生活費用作為重大疾病發生時的收入補償。”趙先生說。

　　新聞背景

發改委等6部委8月30日正式公布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(下稱《意見》)。保障范圍是城鎮居民醫保和新農合的參保(合)，不包括城鎮職工醫保。籌資來源于城鎮居民醫保基金和新農合基金中，有結余的地區利用結余籌集大病保險資金，結余不足或沒有結余的地區，則在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。補償比例實際不低于50%，按醫療費用高低分段制制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。