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年底將至，大病醫保成為保險界當下最為熱門的話題。9月19日，保監會召開了城鄉居民大病保險工作會，預示著大病醫保即將成行，而昨日也有報道稱，大病醫保的實施細則已經下發到各部門、險企征求意見，并有望在十一國慶節期間與大家見面。

記者昨日獨家獲悉，目前保監會已將A、B兩款產品發至各保險公司，對投保范圍、保險合同成立條件、保險責任、保險金申請與給付等做出明確說明。

在產品條款中，各地政府指定的部門為投保人，參保人、被保險人、受益人為當地城鎮職工、城鎮居民、農村居民和民政救助統一的城鄉居民參保（合）人。

A款與B款最大的區別就在于保險責任的差異。參與產品開發討論的人士解釋，如果地方政府投保A款產品，那么在被保險人醫療費用超過基本醫保支付限額后，保險公司按一定比例、一定限額對被保居民進行賠付，而不分具體病種；B款賠付則依據的是在A款產品主體框架基礎上限定了特定病種。所謂特定疾病，是指保險公司與當地基本醫保主管部門協商后認可的并在保險單上載明的疾病。

從A款內容來看，并沒有約定疾病賠付，這意味著由于意外事故導致的住院治療、特定門診等也將有望獲得大病保險的賠付。而B款在保險責任中明確了特定疾病，也就是說在特定疾病之外的醫療開支將無法獲得保險公司的補償。

保險專家分析，大病保險產品責任差別化，可能是出于兩方面的考慮：一是考慮地方政府的承受能力，A款產品的適用及保障范圍明顯較B款產品要廣，其保費應該相對較高，對于專項資金充足的地區，可以選擇該款產品投保，而一些專項資金緊張的地區，可以選擇B款產品；二是考慮到不同的市場需求，A款產品雖然適用范圍廣，但保障額度可能會相對較低，而B款產品雖然保障范圍小，但保障額度可能相對較高。

在保險金的申請和給付方面，兩款大病保險產品均指出，保險公司應及時一次性通知保險金申請人補充提供有關證明和資料，并依據新保險法設定理賠時限，如收到資料和證明后，十日內做出核定；情形復雜的，將在三十日內做出核定；確定保險責任的，在達到給付保險金的協議后十日內，履行給付保險金的義務等。

值得一提的是，兩款大病保險在遵循“保本微利、收支平衡”方面，明確設定了平滑機制和指標，建立風險調節基金。一旦大病保險的賠付超出了預定比例，超支部分將由風險調節基金和地方政府部門進行補償，而如果節約超過一定額度將計入風險調節基金。風險調節基金由保險公司管理并定期向政府部門報告，僅用于超賠部分的補償，不得挪做他用。

一保險公司團險負責人表示，目前示范條款仍在征求意見階段，不過修改并不會太大。未來，各保險公司在招投標時將依據當地醫療保險經驗數據及被保險人信息設計產品，其中將標注保險金額、保費、賠付比例等。

實際支付比例不低于50%

最近兩個月，居民大病保險試點可謂動作頻頻。8月24日，國家發改委、衛生部、保監會等六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（下稱《意見》），要求各地精心部署，先行先試。

緊接著，9月3日，國務院醫改辦召開“城鄉居民大病保險工作電視電話會議”，貫徹落實《意見》。9月19日，保監會也專門召開“城鄉居民大病保險工作會”。

“城鄉居民大病保險工作會”下發了《關于規范開展城鄉居民大病保險業務的通知》（下稱《通知》），從大病標準、經營條件、產品開發、風險把控等多方面進行明確規范。

《通知》規定，參與大病保險的保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內公司凈資產不低于50億元，償付能力滿足相關規定，在國內經營健康險業務在五年以上，連續三年未受監管部門或其他行政部門重大處罰，并具有相關服務網絡建設、專職人員配備、風險管理設定等。

《通知》還要求，保險公司開展大病保險時應合理設定利潤上限，并建立風險調節基金等方式對盈虧情況進行調劑，超出的利潤進入基金池。在一個協議期內，雙方可根據當年經營情況，調整下年度保費，同時不得以大病保險名義開展其他商業健康險銷售活動。

保障水平方面，《意見》則要求，實際支付比例不低于50%；按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。

“普惠”邁向“普惠+特惠”

保監會主席項俊波強調，保險業要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險。他透露，保監會將適當減免監管費、保險保障基金，調整大病保險資本要求等降低大病保險運行成本。

另外，為了鼓勵符合條件的商業保險公司積極參與并杜絕短期行為，按現行規定，大病保險的保費收入免征營業稅；且一旦中標，合作期限原則不低于3年。

華泰證券分析師認為，大病商業保險工作的啟動意味著，我國醫保體系覆蓋13億人之后，要從“普惠”邁向“普惠+特惠”，即基本醫保參保人員在無需增加新負擔的情況下，對于患大病時產生的大額自付醫療費用，無論是醫保政策內的個人自付費用，還是醫保政策外的自費費用，都可以得到商業保險公司的“二次補償”。雖然資金投入較少，但是可有效減輕大病患者家庭負擔，杠桿撬動更多被壓抑的需求釋放。