開心保保險網

2009年，在經歷4個多月的緊張努力之后，上海市醫療保險咨詢服務中心成功通過了CC-CMM呼叫中心能力成熟度模型應用級(L1)認證。如今上海市醫保中心電話已經被市民所熟悉，它的主要功能是受理醫療保險卡的報失和個人醫療賬戶資金的電話查詢，實行24小時自助語言、人工咨詢以及用戶留言服務。對于無法即時給予答復、需要進一步查知的問題，在3個工作日內主動回電。

醫保服務熱線功能

• 咨詢類：參保辦法、醫保待遇、個人醫保賬戶、就醫辦法、定點醫院和定點藥店、門診大病登記、報銷范圍、醫保減負、醫保監管、醫療幫困。
• 操作類：醫保卡掛失、個人醫療賬戶資金查詢。
• 求助類：醫療費報銷。
• 投訴類：接受投訴、舉報、意見和建議。

上海市醫保咨詢服務中心以廣大市民為服務對象，主要負責醫療保險政策及經辦業務的咨詢服務工作，包括醫保政策咨詢、醫保卡掛失、醫保帳戶查詢、接受求決/求助、業務投訴、舉報投訴、意見建議、直接或協調處理相關醫保事宜等。目前中心已形成以電話接聽、短信服務、網上在線應答為主，傳真服務、現場咨詢等為輔的多元服務方式，為廣大市民提供優質的、全方位的醫保咨詢服務。

醫保中心始終以“服務市民、服務機構、服務機關”為使命，引導市民就近便利地辦理醫保事務工作，為各醫保業務經辦機構與定點機構間的信息溝通提供幫助。同時，積極做好各類來電信息的匯總、統計分析工作，及時向有關部門反饋，為政府部門制定和完善醫保政策提供科學依據。2007年及2009年，醫保中心獲得年度“中國最佳呼叫中心——金耳嘜大獎”。

上海市醫療保險咨詢服務中心主任周驥在認證總結會上談到整個項目體會時表示：“CC-CMM呼叫中心能力成熟度模型實施和認證是一個‘痛并快樂’的歷程，是一個探索實踐的歷程，是一個培訓提升的歷程，是一個自我完善的歷程，也是一個重新起步的歷程。‘方法合規，執行到位’深刻揭示了‘贏在執行’的管理理念。后階段我們將在“執行到位”上下苦功，在實踐中找到更多的快樂和欣喜。”

CC-CMM呼叫中心能力成熟度應用級(L1)認證的通過將成為醫保中心標準化、國際化建設的新起點，也為醫保中心向CC-CMM更高階的專業級(L2)認證奠定了堅實的基礎。

上海醫保聯合投訴電話開通兩年重點解決三類市民就醫問題

切實緩解參保人員看病就醫中反映的突出問題，上海市衛生醫保聯合投訴電話33976100開通兩年來，共接聽來電5600余個，受理、解決具體投訴1100余件，投訴總體解決率在85%左右。目前，該聯合投訴電話重點受理限制門診藥費藥量、不配備病人治療必需藥品、限制病人住院時間等參保人員看病就醫中反映的突出問題。

據市醫保部門介紹，限制門診藥費藥量在投訴中較為集中，以慢性病患者來電為主，占到投訴受理量的八成以上。對此市醫保部門表示，目前本市醫保、衛生行政部門關于慢性病門診配藥的相關規定是：“對診斷明確、病情穩定、需要長期服用治療藥品的慢性病患者，市各級各類定點醫療機構應為其開具2-4周用量”，從未對門診藥費有金額上的限定。

針對限制住院天數的問題，市醫保部門表示，2011年聯合投訴電話開通之際，已聯合市衛生行政部門下發文件規范，要求各級定點醫療機構及醫務人員“因病施治、合理醫療”，使符合住院標準的參保人員能夠得到及時、有效的住院治療，嚴禁機械地限制病人住院天數，辦理“假出院”或分解住院。2012年，市醫保、衛生部門還組織聯合執法專項檢查，對查實的違規行為給予了相應的行政處理。事實上，病人住院的情況千變萬化，醫保部門不可能對參保人員的住院天數進行限定。

至于在社區衛生服務中心等配不到醫保藥品的情況，市醫保部門表示，一種情況是由于實行基本藥物制度，一些藥品不在基本藥物目錄之列，也就買不到了。對此，市衛生、醫保部門已經采取措施，適度擴大了社區醫院配備藥品的范圍。還有一種情況是，醫療機構沒有配備治療必需的醫保藥品，卻讓參保人員自費購買，增加其個人經濟負擔。市醫保部門表示，這種做法是絕對不允許的。為此，2011年醫保、衛生行政部門聯合下發《關于進一步加強本市醫保定點醫療機構參保人員自費醫療費用管理的通知》明確規定：市定點醫療機構應保證提供并優先使用醫保范圍內的藥品；嚴禁向參保人員開具商業發票或以各種名義要求參保人員在定點醫療機構以外的其他機構購買藥品；上述規定對醫保范圍內醫療器械的使用管理同樣適用；必須使用醫保范圍外的項目或藥品時，應當預先書面告知參保人員或其家屬，經其同意并簽字確認后方能使用。

針對參保人員看病就醫中反映的突出問題，市醫保部門表示，還將不斷完善相關投訴的受理和處置工作，切實保障參保人員合理的就醫需求；加大對定點醫院和執業醫師違規行為的醫保衛生監督執法力度，包括對醫療服務行為的網上監控，開展醫保衛生聯合專項檢查等；加強共性問題的政策調研，充分調動醫療機構及其醫務人員的積極性，共同努力緩解參保人員看病就醫中的突出問題。同時，醫保部門也歡迎參保人員針對就醫中遇到的問題通過投訴電話進行舉報。