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近日,省政府辦公廳印發關于山東省整合城鄉居民基本醫療保險工作實施方案的通知,加快推進山東省原“城鎮居民醫保”和“新農合”的整合工作,并出爐整合“時間表”,2014年8月底前,各市要制定出臺統一的居民基本醫療保險政策,確保自2014年9月1日起,按統一政策組織居民參保。這意味著,居民醫保不再有城鄉身份“標簽”,在山東省不屬于職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民,包括農村居民、城鎮非從業居民、國家和山東省規定的其他人員(不含靈活就業人員),從今年9月1日起將入全省統一的醫療保險,居民基本醫療保險基金實行市級統籌。

繳費：由“一制多檔”過渡到“一制一檔”

在籌資方式和標準方面,意見提出,居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式,參保居民按規定繳納基本醫療保險費,享受相應的醫療保險待遇。“有條件的鄉(鎮)、村集體可對農村居民參保給予資金扶持,有條件的用人單位可對職工供養的直系親屬參加居民基本醫療保險給予繳費補助。”有關負責人說。

居民以家庭、在校學生以學校為單位參加居民基本醫療保險,實行年繳費制度,每年的9月1日至12月31日為下一年的參保繳費期。新生兒按當地規定辦理居民基本醫療保險參保手續,自出生之日起享受居民基本醫療保險待遇。各市要統一確定個人繳費檔次,具備條件的可采取一檔繳費方式；暫不具備條件的可采取多檔繳費方式,繳費檔次原則上不超過三檔,并逐步向一檔過渡。打破城鄉居民身份限制,允許居民自愿選擇繳費檔次。

2014年,各市居民基本醫療保險最低籌資標準不低于400元,其中政府補助不低于320元；2015年,最低籌資標準不低于450元,其中政府補助不低于360元。根據當地經濟發展水平、居民收入狀況、醫療消費需求等情況,適時提高政府補助和繳費標準。

待遇：總體待遇不降,建動態調整機制

意見提出,各市要確保整合后居民基本醫療保險總體待遇不降低,并逐步建立動態調整機制。據介紹,整合后醫療保險待遇變化,主要體現在門診、住院和大病二次報銷三方面：（1）門診費用：整合后參保人員在定點基層醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用,原則上基金支付比例不低于50%。隨著門診統籌籌資水平的提高,逐步提高普通門診醫療待遇。（2）在住院方面,山東省將完善住院醫療待遇政策。居民基本醫療保險政策范圍內住院費用支付比例不低于70%,到2015年不低于75%。最高支付限額要達到城鄉居民人均可支配收入的8倍以上。（3）大病保險將發生很大變化。據介紹,原來的新農合在2013年推出大病保險制度,從病種的角度劃定出20種大病,參合農民若患有其中的大病可在原來報銷基礎上,進行二次報銷,減輕患有大病農民的個人負擔,今年這一利好政策將覆蓋到城鎮居民。同時,整合后的城鄉居民基本醫療保險,不再是單純從“病種”角度,而是以居民實際花費“額度”為基礎,醫療費用超過山東省規定額度,就可以享受大病二次報銷政策,同時兼顧原新農合20個病種報銷比例不降低。

報銷：從2015年起整合建立省基本藥品目錄

影響居民醫療保險待遇的主要因素,除了政策報銷比例,藥品目錄也十分關鍵,有些藥品不在目錄內就不能報銷,體現在老百姓的感受上,就是“實際報銷比例”沒有“政策報銷比例”高。據了解,之前參加“新農合”的農村居民和參加“城鎮居民醫保”的城鎮居民的醫療保險待遇存在差距,很重要一點,就是“新農合”的藥品目錄比“城鎮居民醫保”的目錄窄,前者比后者少二分之一的情況十分常見。

整合后,居民基本醫療保險執行全省統一的藥品目錄、診療項目目錄、高值醫用耗材目錄和醫療服務設施范圍目錄,具體目錄由省人社廳會同有關部門制定。2014年城鄉居民暫分別執行城鎮基本醫療保險和新農合藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍目錄；從2015年起,將新農合藥品目錄和城鎮基本醫療保險藥品目錄整合為山東省基本醫療保險藥品目錄,對選擇不同繳費檔次的參保居民用藥品種分別作出標識。

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