隨著經濟社會的不斷進步,醫療保險在一定程度上保障了人們的醫療需求,怎樣辦理醫療保險?醫保險如何報銷?這都是參保人員關注的焦點,本文詳解沈陽醫療保險辦理和報銷。
沈陽市醫療保險怎么辦理?
一、參保范圍
本市行政區域內的城鎮國有、集體、股份制企業,外商投資、私營企業和機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工和退休人員、與用人單位建立勞動關系的進城務工的農民工。
二、參保繳費
用人單位應于每月規定時間內到所屬經辦機構辦理申報核定手續。用人單位及其職工個人應當繳納的基本醫療保險費,按月繳納,經醫療保險經辦機構核定后,由市地方稅務機關征收。
三、業務經辦時間及經辦流程
用人單位應首先為員工辦理養老保險,然后為其辦理職工基本醫療保險。
(一)沈陽醫療保險經辦時間
從2011年3月起,企、事業單位醫療保險的參保申報日期調整為每月1-15日,業務期內辦理當月人員增減變動等業務,節假日順延并與地稅部門申報日期一致。
(二)沈陽醫療保險經辦流程
1. 參保單位當月無人員變動繳費核定
經辦時間調整后,參保單位確認當月無人員變動的,需于上月最后兩個工作日至當月13日,登錄沈陽市社會醫療保險管理局網站“單位辦事大廳”提出申請,申請提交成功2個工作日后,在網上打印《繳費核定單》。
2. 參保單位當月有人員變動繳費核定
經辦時間調整后,參保單位可選擇以下兩種方式辦理繳費核定:
(1)窗口核定:參保單位于每月1-15日到所屬醫保局辦理人員變動,確認當月再無人員變動后,提出核定申請,由工作人員為其打印當月《繳費核定單》。
(2)網上核定:參保單位于每月1-13日在所屬醫保局辦理人員變動,確認當月再無人員變動后,在當月1-13日登錄市醫保局網站“單位辦事大廳”提出申請,申請提交成功2個工作日后,在網上打印《繳費核定單》。
沈陽醫療保險參加醫療保險究竟可以報銷醫療費用的多少?所有人的報銷比例都是一樣的嗎?很多市民有這樣的疑問。近日,記者采訪了沈陽市醫保中心政策咨詢處處長王宏介紹說:“沈陽市城鎮居民醫療保險報銷的范圍主要是指住院醫療費用部分,而且成年與否、是否為在校生都將影響報銷比例和起付標準。而且到不同的醫院就醫,其報銷比例也不相同。到市級統籌范圍內的一級醫院就診,其報銷比例最高為90%。醫院的等級越高往往其報銷比例越低,醫院等級與支付比例成反比。”
據了解,只有超過起付標準的住院醫療費用才在居民醫療保險報銷范圍,且超過起付標準的部分也不能超過其設定的上限。目前沈陽市城鎮居民保險中,成年居民及老年居民醫療保險年最高支付限額為18萬元,其中,基本醫療保險統籌基金年最高支付限額為8萬元,大額補助醫療保險年最高賠付限額為10萬元。
從2013年1月1日起,在校學生和未成年人在參加沈陽市城鎮居民基本醫療保險的同時,就必須參加大額補助保險,年繳費標準為10元/人,與基本醫療保險費同時征收。
在校學生和未成年人居民醫療保險年支付限額要略高一些,最高達到22.5萬元,其中,基本醫療保險統籌基金年最高支付限額為12.5萬元,大額補助醫療保險年最高賠付限額為10萬元。
所謂起付標準是指住院時在啟動統籌基金前,必須由個人支付的住院醫療費用金額。精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤性肺結核、慢性纖維空洞性肺結核4種疾病是不設立統籌基金起付標準的。惡性腫瘤患者在一個自然年度內多次住院,每年只需交納首次住院的統籌基金起付標準即可。
需要提醒居民的是,醫藥費用的支付比例并不包括乙類藥品、乙類診療項目和醫療服務設施項目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項目和醫療服務設施項目自費部分。
在沈陽市人力資源和社會保障工作會議上了解到,今年,沈陽市基本醫療保險政策范圍內住院費用報銷比例將提高,城鎮職工平均將達到75%以上;城鎮居民平均達到60%以上,對城鎮居民繳費補助每人每年不低于240元,城鎮居民基本醫療保險參保繳費率達到70%以上;新型農村和城鎮居民社會養老保險要做實個人賬戶;新農保參保繳費率達到80%。
市人社局相關負責人介紹,去年,沈陽市五大險種參保人數不斷增加,養老保險基本實現全覆蓋,新農保和城鎮居民養老保險參保人數達到103.4萬人,約38.1萬人按月領取養老金;將職工醫保最高支付限額由5.5萬元提升至10萬元,增加了13種城鎮職工門診規定病種,提高了8個原單病種的結算標準。
沈陽市還建立了城鎮職工補充醫療保險制度。參保城鎮職工看病住院費用報銷后,如果個人自付部分超過一定標準,還可以按比例進行“二次報銷”。該政策將城鎮職工看病住院報銷比率提高了2—3個百分點。今年,沈陽市還將啟動城鎮職工醫保門診統籌,參保的城鎮職工去門診看小病也可以報銷一部分。
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