開心保保險網

此前，我們曾報道過城鄉居民大病醫保有望在十一問世的新聞。如今，大病醫保兩款示范產品新鮮出爐，對保險責任、保險理賠服務時限、賠付率等做出了具體說明，也讓大家再次感受到大病醫保的過人之處。

　　看點1

　　保險責任靈活可選

　　兩款產品的投保流程完全一致，不過在保險責任方面卻各有不同。A款產品并非真正意義上為大病保障而生，而是為了補償高額醫療費而設計的一款產品，如果意外事故導致治療費超過了被保險居民的承受能力也將獲得保險公司的補償。與此相比，B款產品的補償范圍較小，限定為保險公司對特定疾病所做出的賠付。至于市場普遍關注的何為特定疾病，B條款表述是指保險公司與當地基本醫保主管部門協商后認可的并在保險單上載明的疾病，這具有一定的靈活性。

　　具體而言，A款產品的保險責任包括住院責任、特定門診責任、普通門診責任，后兩項為可選項目，依據政府部門與保險公司協議而定；B款產品的保險責任則包括住院責任、特定門診責任，特定責任也為靈活可選項目。

　　二者對住院的賠付方式均為對被保險人實際發生支出的住院醫療費用中經當地基本醫保支付或補償后的剩余部分。保險公司扣除住院起付金額后，按大病保險合同約定的住院給付比例給付保險金，但對每一被保險人給付的保險金以大病保險合同約定的該被保險人的住院保險金額為上限。

　　值得注意的是，除了違法違規情況下醫療費用不能報銷外，被保險人在港澳臺地區，其他境外國家或地區的診療也被列為這兩款產品的除外責任。

　　看點2

　　動態管理被保險人

　　為了方便費率制定，大病保險條款要求投保人(政府部門)應向保險公司提供投保群體醫療保險經驗數據，同時為了對被保險人信息管理以及后續賠付，要求提供被保險人姓名、性別、出生日期、證件類別和號碼等，并對被保險人實施動態管理。

　　當政府部門需要增加被保險人時，需要書面通知保險公司審核，并按所增加的被保險人當年度基本醫保起期和屆滿日來計算收取保費、承擔保險責任。相比之下，減少被保險人的做法較為復雜一些。如對于未發生保險金給付的，保險公司向投保人退還該被保險人保險責任終止之日對應的未滿期凈保費；但已發生任何保險金給付或已發生大病保險合同約定的保險事故但還沒有賠付的，保險公司不再退還未滿期凈保費。

　　此外，示范產品條款標明，一旦當地基本醫保有關政策調整，對大病保險產生影響的，政府部門可與保險公司訂立書面補充協議，對本年度因基本醫保政策調整造成的額外賠款支出進行補償。但是，在保險合同有效期內，保險公司不得解除合同，政府部門提出解除合同的，須征得保險公司同意并承擔因此造成的保險公司已發生的相關費用。

　　看點3

　　提供一站式服務

　　盡管大病保險為政策性保險制度，也將遵循商業保險的理賠原則。示范條款明確了理賠時限，保險公司收到保險金申請人的給付申請書及相關證明資料后，將10日內做出核定；情形復雜的30日內做出核定；核定后確定屬于保險責任的，保險公司在與保險金申請人達成給付協議后10日內履行給付義務；不屬于保險責任的，保險公司將自做出核定之日起三日內向保險金申請人發出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。

　　在理賠方面，保監會要求保險公司積極提供“一站式”即時結算服務，對于尚未建立“一站式”即時結算服務的，保險公司應通過多種方式明確告知保險金申請人理賠所需資料，并在收到理賠申請后的協議規定時效內完成理賠結算。保險公司應當利用機構網絡優勢，積極探索為被保險人提供異地就醫結算服務。

　　看點4

　　設定凈賠付率上限90%

　　大病保險新政出臺就確定了“保本微利、收支平衡”的原則，示范產品條款明確了風險調節機制，在承保理賠過程中設立風險調節基金來平衡年度盈虧。

　　大病保險示范條款明確設定凈賠付率指標為85%，這將成為保險公司定價和調整定價的依據 ，保險公司可以對賠付率進行動態管理。

　　如凈賠付率低于80%(含)，將保險費×(80%-凈賠付率)的金額計入風險調節基金；如凈賠付率超過90%(含)，對超過90%的部分由風險調節基金支付，基金不足以支付的部分，差額由當地政府部門補償。這意味著保險公司凈賠付率上限為90%，高于發達國家的相關標準。

　　同時，保險公司管理費用、有效人力成本、硬件設備、軟件開發、醫療管理、案件調查、辦公運營、宣傳等支出及盈利將控制在一個區間內，上下限額為保費的5%。

　　對于風險調節基金，將由保險公司負責管理并定期向政府部門報告。 大病保險示范產品也對基金進行了限制，僅用于超賠部分的補償，不得挪做他用。合同期滿后，基金剩余部分將轉入政府指定賬戶。 

　　大額醫療保險賠付

　　理賠程序：

　　⑴、滿足申報大額醫療保險條件的，患者或親屬要在兩日內填寫《大額醫療保險申請表》，報送醫保中心以供備案；

　　⑵、醫療終結后，患者(親屬)填寫《報案登記表》、《理賠申請書》各一份；

　　⑶、復印各種有效報銷單據；

　　⑷、患者如死亡，親屬要提供死者單位證明、委托書、受托人身份證復印件、戶口注銷證明等材料；⑸、患者(親屬)領取理賠金時，需帶本人身份證，到醫保中心和人壽保險公司辦理有關手續。

　　申請條件 參保人員本年度醫藥費報銷超過基本醫療保險封頂線以上部分。

　　申報材料

1、  患者身份證； 2、診斷書； 3、定點醫院處方； 4、入、出院證明； 5、醫藥費用收費明細清單等。

　　對自己的商業健康險做次“體檢”

　　對于10億多城鄉居民而言，大病保險的推出無疑是一件好事。這樣可以化解因病致貧、因病返貧的難題。

　　不過，政府部門在為當地居民投保這一保險時，不免會與商業保險的保障和賠付重疊。

　　據了解，商業重疾險多為定額給付型的，即只要被保險人患有商業保險合同約定的重大疾病，就可以依據合同規定獲得保險金，并不受醫療費用開支、住院開支等的影響。而住院醫療型商業健康險則很有可能與大病保險的責任范圍相交叉。也就是說，這兩類保險均為費用補償型保險，憑借實際醫療費用發票由保險公司按比例支付，大病保險和商業保險僅能選其一來獲得補償。

　　在這里，建議參與大病保險的城鄉居民應，應該對自己的商業健康險保單做一次全面“體檢”，以備不測之需。