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為保證客觀公正地保障醫(yī)患雙方利益，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核、工傷醫(yī)療費(fèi)用、工傷康復(fù)效果評價(jià)爭議處理等各類醫(yī)保經(jīng)辦爭議問題的全覆蓋，成都醫(yī)保局決定啟動第三方專家評審機(jī)制。下面小編給大家具體介紹下成都醫(yī)保的新機(jī)制。

成都市醫(yī)保局聘請700余名專家

成都市醫(yī)保局啟動醫(yī)保經(jīng)辦管理第三方專家評審機(jī)制，牽頭組建了包含700余名專家的第三方評審專家?guī)?，?nèi)設(shè)四個專業(yè)小組，達(dá)到對各類醫(yī)保經(jīng)辦爭議問題的全覆蓋。通過組織評審，將建立解決爭議問題的參照標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理第三方評審的適用范圍包含：基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病互助補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核爭議處理；工傷醫(yī)療費(fèi)用、工傷康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核爭議處理；工傷康復(fù)方案、工傷康復(fù)效果評價(jià)爭議處理；生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核爭議處理；企業(yè)、機(jī)關(guān)離休干部醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核爭議處理；門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核爭議處理；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在開展藥品談判、協(xié)議管理等工作與定點(diǎn)（協(xié)議）機(jī)構(gòu)的爭議處理。新機(jī)制的適用范圍基本達(dá)到對各類醫(yī)保經(jīng)辦爭議問題的全覆蓋。

市醫(yī)保局相關(guān)人士介紹，為開展醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理第三方評審工作，市醫(yī)保局在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦和專家自愿報(bào)名的基礎(chǔ)上牽頭組建了包含700余名專家的第三方評審專家?guī)?，醫(yī)療技術(shù)專家均具備副高級以上職稱且從事醫(yī)療專業(yè)時(shí)間超過6年，其中不乏梁宗安、王春暉、童南偉等知名專家和學(xué)術(shù)帶頭人。專家?guī)靸?nèi)設(shè)四個專家組，醫(yī)保政策專家組主要對成都現(xiàn)行各類醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供指導(dǎo)、咨詢服務(wù)；醫(yī)療專業(yè)技術(shù)專家組主要對醫(yī)療專業(yè)技術(shù)問題提供技術(shù)咨詢、評判服務(wù)；法律顧問專家組主要對現(xiàn)行政策、新政策涉及法律方面的內(nèi)容提供咨詢服務(wù)；藥品談判專家組主要對藥品談判專業(yè)技術(shù)問題提供技術(shù)咨詢、評判服務(wù)。專家?guī)鞂?shí)行動態(tài)管理，專家每屆聘期2年，期滿后可以續(xù)聘。

市醫(yī)保局相關(guān)人士表示，爭議問題出現(xiàn)后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人員提出評審申請，市醫(yī)保局受理申請后組織第三方專家評審，原則上每季度組織一次。市醫(yī)保局將選擇相近、相關(guān)的申請?jiān)u審問題組織專家進(jìn)行集中評審。評審專家由市醫(yī)保局根據(jù)評審問題涉及的醫(yī)學(xué)專業(yè)，從專家?guī)煜鄳?yīng)專業(yè)的專家中隨機(jī)抽取形成專家組，開展評審工作。爭議問題采取逐項(xiàng)討論和表決的方式得出結(jié)論。評審結(jié)論作為解決爭議問題的依據(jù)和處理今后類似問題的參照標(biāo)準(zhǔn)。

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