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核心提示：大病保險新政的出臺，反應了國家堅持城鄉居民大病保險工作，堅持以人為本，政府主導，責任共擔，持續發展力爭在我國建立完善的大病醫療保險機制，切實解決了群眾看病難問題。

記者從國務院醫改辦獲悉，國家發展和改革委員會、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監督管理委員會30日正式公布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《意見》)。《意見》指出，近年來，隨著全民醫保體系的初步建立，人民群眾看病就醫有了基本保障，但人民群眾對大病醫療費用負擔重反映仍較強烈。開展城鄉居民大病保險工作，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，目的是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。

《意見》指出，開展城鄉居民大病保險工作要堅持以人為本，統籌安排；堅持政府主導，專業運作；堅持責任共擔，持續發展；堅持因地制宜，機制創新的基本原則。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理，并加強監管指導。商業保險機構利用其專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。同時，強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。

在城鄉居民大病保險的籌資機制方面。《意見》指出，各地可結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，科學合理確定籌資標準。同時，從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

在城鄉居民大病保險的保障內容方面。《意見》指出，大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人，保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。此外，大病保險保障水平以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%；按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。

在城鄉居民大病保險的承辦方式方面。《意見》指出，地方政府衛生、人力資源社會保障、財政、發展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。

此外，承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：符合保監會規定的經營健康保險的必備條件；在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽；具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力；配備醫學等專業背景的專職工作人員；商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；能夠實現大病保險業務單獨核算。

針對大病保險的監管工作，國務院醫改辦負責人說，一方面要加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。另一方面，還要強化對醫療機構和醫療費用的管控。同時，要建立信息公開、社會多方參與的監管制度。將與商業保險機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。

城鄉居民大病保險保障的“大病”具體指的是什么？報銷范圍是什么？國家發展改革委副主任、國務院醫改辦公室主任孫志剛在會上指出，文件沒有簡單地按照病種區分大病，而是根據患大病發生高額醫療費用與城鄉居民經濟負擔能力對比進行判定。大病保險報銷不再局限于政策范圍內，只要是大病患者在基本醫保報銷后仍需個人負擔的合理醫療費用，就將再給予報銷50%以上。

　　大病保險可以保哪些病

孫志剛指出，什么是“大病”，我國的制度參考了世界衛生組織關于家庭“災難性醫療支出”的定義，即：一個家庭強制性醫療支出大于或等于扣除基本生活費（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出現家庭災難性醫療支出，這個家庭就會因病致貧返貧。換算成國內相應統計指標，按2011年數據計算，對城鎮居民而言，大體相當于城鎮居民年人均可支配收入，對農民而言，大體相當于農村居民年人均純收入的水平。

也就是說，當城鎮居民、農民當年個人負擔醫療費用分別達到當地城鎮居民年人均可支配收入、農民年人均純收入時，就會發生災難性醫療支出，就可能會導致因病致貧返貧。此時，大病保險制度發揮作用，對城鄉居民的高額醫療費用進行合理的報銷。

國務院醫改辦副主任徐善長在中國網訪談時提到：大病保險制度所指的大病“不是一個醫學上病種的概念”。

近日，衛生部宣布，今年要全面推開尿毒癥等8類大病保障，在1/3左右的統籌地區將肺癌等12類大病納入保障和救助試點。記者了解到，這里的大病是醫學上的病種概念，保障的對象是新農合參合農民，不同于城鄉居民大病保險制度。兩個制度不沖突。

　　大病保險具體能報多少

2011年，城鎮居民醫保、新農合政策范圍內住院費用報銷比例已達到70%左右。所有統籌地區城鎮居民醫保、新農合統籌基金，實際最高支付限額全國平均已分別達到13萬元、7.98萬元。那么，在70%的基礎上，大病保險制度還能報銷多少？

孫志剛說，大病保險的報銷比例是，大病患者在基本醫保報銷后仍需個人負擔的合理醫療費用，再給予實際報銷50%以上，而且，對醫療費用實行分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例也要越高。也就是說，城鎮居民醫保、新農合先在政策范圍內報銷約70%，剩余自付費用再由大病保險實際報銷最少50%。

對具體的籌資額度或比例，文件沒有作出具體規定。孫志剛指出，主要是考慮各地經濟發展、居民收入和醫療費用水平差別很大，同時，根據1億人群樣本數測算，不同地方，做好城鄉居民大病保障與需要的籌資標準也有很大的差距。因此，國家層面對具體籌資標準不作統一規定，由各地結合實際，進行科學測算后合理確定。

“這里需要強調的是，各地在測算時不能簡單化。要根據前三年至少前一年大病高額醫療費用的發生情況、基本醫保報銷的情況、大病保險的目標水平，以及籌資能力等綜合因素，進行精細測算，多方案對比，合理確定。”孫志剛說。

按照全國平均報銷水平，記者大致算了一筆賬。比如一個參保的城鎮居民，患大病共花了10萬元，假定政策范圍內費用為8萬元，報銷了約70%，共5.6萬元。剩余4.4萬元，超過了當年年人均可支配收入，因此至少可以再報銷50%，達到2.2萬元左右，加起來共報銷7.8萬元，參保患者個人自付2.2萬元，實際報銷比例就可以達到78%。

　　非政策范圍內用藥報銷嗎

大病用的很多藥都是非醫保目錄內的，是否可以報銷？

孫志剛指出：“大病保險報銷不再局限于政策范圍內，而是大病患者在基本醫保報銷后仍需個人負擔的合理醫療費用，再給予報銷50%以上。”

也就是說，非醫保報銷目錄內的藥品、治療項目等，只要是合規的費用，都可以報銷。但具體哪些是合規費用，《意見》作為指導性文件，沒有作出具體規定，主要原因是各地情況差異大。徐善長說：“這次出臺的大病保險文件，是一個原則性的指導文件，在許多方面沒有設定全國統一的標準和比例，比如，籌資標準、合規醫療費用、高額醫療費用等的界定，都由地方政府來確定。”

對于患大病的民政救助對象，民政部副部長竇玉沛表示，做好資助參保參合工作，將重特大疾病醫療救助和大病保險有機結合，最大限度提高困難群眾醫療保障水平，加快推進“一站式”即時結算機制建設，力爭年底前覆蓋60%以上的縣（市、區）。